FORMULIR 1
                                FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI BADAN USAHA JASA KONSULTANSI KONSTRUKSI
                   No. Urut Pendaftaran               :
                   A.  PERMOHONAN                     :   Baru/Perpanjangan/Perubahan/Perpanjangan dan Perubahan
                   No.                SUBKLASIFIKASI                          KLASIFIKASI                  KUALIFIKASI
                   B.  DATA PERUSAHAAN
                     1.Bentuk Badan Usaha             :   PT/CV/
                     2.Nama Badan Usaha               :
                     3.Alamat Badan Usaha             :   `
                     4.Kota/Kabupaten                 :
                     5.Propinsi                       :
                     6.Kode Pos                       :
                     7.Nomor Telepon/Facsimili        :
                     8.Alamat Email                   :
                     9.NPWP Perusahaan                :
                    10.Nomor Induk Berusaha           :
                    11.Keanggotaan Asosiasi           :
                       Nomor dan Masa Berlaku         :
                   C.  LANDASAN HUKUM
                   No. AKTE BADAN USAHA                  No. Akte               Tanggal
                                                                                                   Nama dan Kedudukan Notaris
                     1.Akte Pendirian
                     2.Akte Perubahan Terakhir 1
                     3.Akte Perubahan Terakhir 2
                     4.Akte Perubahan Terakhir (N+1)
                   No. PENGESAHAN BADAN USAHA                                   Nomor                        Tanggal
                     1.Pendaftaran Akte di Kementerian Hukum dan 
                       Hak Azasi Manusia RI (bagi CV)
                     2.Pengesahan Akte Pendirian di Kementerian 
                       Hukum dan Hak Azasi Manusia RI 
                     3.Persetujuan Akte PerubahanTerakhir di 
                       Kementerian Hukum dan Hak Azasi Manusia RI 
                   D.  SERTIFIKAT BADAN USAHA                        NO. REGISTRASI SBU :
                   No.    TANGGAL MASA BERLAKU          KUALIFIKASI           KLASIFIKASI                SUBKLASIFIKASI
                     1.
                     2.
                     3.
                     4.