Word DOCX | Diposting 20 Jul 2022 | 3 thn lalu
Authentication
digital resources
652x Tipe DOCX Ukuran file 1.09 MB Source: puskesmaskemayoran.net
Daftar Isi Formulir Pelaporan
Formulir 135 LAPORAN BULANAN UKME 1. PROMOSI KESEHATAN.......................226
Formulir 136 LAPORAN BULANAN UKME 2. KESEHATAN LINGKUNGAN..............228
Formulir 137 LAPORAN BULANAN UKME 3...................................................................230
GIZI, KESEHATAN IBU, DAN KESEHATAN ANAK........................................................230
FORMULIR 138 LAPORAN BULANAN UKME 4. IMUNISASI......................................234
Formulir 139 LAPORAN BULANAN UKME 5...................................................................235
PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR........................................................................235
Formulir 140 LAPORAN BULANAN UKME 6...................................................................238
PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR...........................................................238
Formulir 141 LAPORAN BULANAN UKME 7...................................................................240
PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT....................................................................240
Formulir 142 LAPORAN BULANAN UKMP 2...................................................................242
KESEHATAN KERJA, OLAH RAGA, TRADISIONAL, DAN KOMPLEMENTER.........242
Formulir 143 LAPORAN BULANAN UKP 1.......................................................................244
PELAYANAN PUSKESMAS................................................................................................244
Formulir 144 LAPORAN BULANAN UKP 2.......................................................................247
KESAKITAN UMUM............................................................................................................247
Formulir 145 LAPORAN BULANAN UKP 3.......................................................................256
KESAKITAN GIGI DAN MULUT........................................................................................256
Formulir 146 LAPORAN BULANAN UKP 4.......................................................................258
KESAKITAN TERBANYAK.................................................................................................258
Formulir 147 LAPORAN BULANAN UKP 5.......................................................................259
DATA KEMATIAN di PUSKESMAS....................................................................................259
Formulir 148 LAPORAN BULANAN UKP 6.......................................................................260
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT...................................260
Formulir 149...........................................................................................................................261
REGISTER DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB.......................261
Formulir 150...........................................................................................................................262
PWS MINGGUAN PENYAKIT ……. POTENSI KLB MENURUT DESA/KELURAHAN
DAN MINGGU KEJADIAN, TAHUN ….............................................................................262
Formulir 151 LAPORAN TAHUNAN PROGRAM..............................................................263
Formulir 152...........................................................................................................................266
PROMOSI KESEHATAN DATA KEMITRAAN BIDANG KESEHATAN..........................266
Formulir 153...........................................................................................................................267
FORMULIR BAYI BARU LAHIR........................................................................................267
Formulir 154...........................................................................................................................270
LAPORAN PENETAPAN SEBAB KEMATIAN.................................................................270
225
Formulir 135 LAPORAN BULANAN UKME 1. PROMOSI KESEHATAN
Kode P 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas -
Puskesmas Tahun
No Kegiatan Jumlah
1 2
A. Promosi Kesehatan Umum
1 Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannya semua topik
a. Jumlah penyuluhan individu
b. Jumlah kunjungan rumah
c. Jumlah penyuluhan kelompok
d. Jumlah penyuluhan individu, kunjungan rumah dan penyuluhan
kelompok
2 Jumlah kegiatan advokasi di tingkat desa/kelurahan dan kecamatan
bidang kesehatan
3 Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan dengan dunia usaha dan lintas
sektor tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang kesehatan
4 Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok masyarakat
8 Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebaran informasi
9 Pelaksanaan Promosi Kesehatan di Puskesmas (Ya/Tidak)
B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular
1 Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannyatopik diare
2 Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannyatopik tifoid
3 Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannyatopik
hepatitis
4 Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannyatopik
HIV/AIDS
5 Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan konseling/penyuluhan
individu kesehatan remaja (HIV/AIDS)
C. Promosi Kesehatan Lingkungan
1 Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling/penyuluhan
kesehatan lingkungan di rumahnya (luar gedung)
2 Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling
kesehatan/penyuluhan lingkungan di klinik sanitasi (dalam gedung)
D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja
1 Jumlah Sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan kesehatan remaja
oleh tenaga kesehatan
Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna, remaja mesjid,
2 gereja, pura, wihara, dll) yang mendapatkan KIE/penyluhan kesehatan
remaja
3 Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan
4 Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan reproduksi
E. Promosi Kesehatan Pelayanan Kesehatan
1 Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama
226
No Kegiatan Jumlah
1 2
F. PTM
1. Jumlah penduduk mengikuti konseling /penyuluhan kesehatan
perorangan sesuai topik :
a. Diet
b. berhenti merokok
c. potensi cedera
d. IVA-SADANIS
G. ............................................
a. ...
b. ...
c. ...
d. ...
H. ............................................
a. ...
b. ...
c. ...
d. ...
PELAKSANAAN KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN DI DESA
No Kegiatan Desa AA Desa Desa Desa .. Jumlah
BB CC
1 Jumlah kegiatan advokasi
tingkat desa dan
kecamatan bidang
kesehatan
2 Jumlah kegiatan
penggalangan kemitraan
dengan dunia usaha dan
lintas sektor tingkat desa
dan kecamatan bidang
kesehatan
3 Jumlah kegiatan
pembinaan UKBM atau
kelompok masyarakat
4 Jumlah kegiatan
penyuluhan kelompok
5 Jumlah kunjungan rumah
6 Jumlah Jenis Media yang
digunakan dalam
penyebarluasan Informasi
227
Formulir 136 LAPORAN BULANAN UKME 2. KESEHATAN LINGKUNGAN
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Berisiko Berisiko
1 Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan Rendah/ Tinggi/
lingkungan: Sedang Amat
Tinggi
a. Jumlah sarana perpipaan perusahaan air minum
b Jumlah sarana air minum perpipaan non perusahaan air
. minum (sarana komunal)
c. Jumlah sumur gali
d Jumlah penampungan air hujan
.
e. Jumlah perlindungan mata air
f. Jumlah sumur bor dengan pompa
g. Jumlah terminal air dan tangki air
2 Jumlah tempat pengelolaan makanan (TPM) yang dilakukan Memenuh Tidak
inspeksi kesehatan lingkungan: i Syarat Memenuh
i Syarat
a Jumlah rumah makan/restoran
b Jumlah jasaboga
c Jumlah depot air minum
d Jumlah sentra makanan jajanan
e Jumlah kantin sekolah
f. Jumlah kantin institusi
3 Jumlah tempat-tempat umum (TTU) yang dilakukan inspeksi Memenuh Tidak
kesehatan lingkungan i Syarat Memenuh
i Syarat
a. Jumlah sekolah
b Jumlah pondok pesantren
.
c. Jumlah pasar rakyat/tradisional
d Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
. pertama/primer (Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan
balai pengobatan)
e. Jumlah tempat ibadah
f. Jumlah hotel
g. Jumlah terminal/stasiun
h Jumlah tempat rekreasi, hiburan, wisata
.
j. Jumlah lembaga pemasyrakatan/rumah tahanan
4 Jumlah rumah
5 Jumlah pasien/klien mendapatkan pelayanan konseling
kesehatan lingkungan setiap hari kerja Puskesmas
228
no reviews yet
Please Login to review.
