SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN
                                                             Ngasinan,............................2019
             Lampiran  : 3 ( tiga ) berkas                   Yth. Ketua Panitia Pemilihan 
             Perihal    : Permohonan Pendaftaran                   Kepala Desa Ngasinan 
                         Bakal Calon Kepala Desa                   Kecamatan Kragan
                         Ngasinan                                   Di
                                                                        .............................
                     Yang bertanda tangan di bawah ini :
             Nama                   : …………………………………………….
             Tempat/Tgl. Lahir      : …………………………………………….
             Pekerjan               : …………………………………………….
             Jenis Kelamin          : …………………………………………….
             Pendidikan             : …………………………………………….
             Alamat                 : .......................................................
                     Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Bakal Calon
             Kepala Desa ....................   Kecamatan   Kragan   Kabupaten   Rembang   dalam
             Pemilihan Kepala Desa Tahun 2019, sebagai pertimbangan bersama ini saya
             lampirkan persyaratan administratif yang telah ditentukan sebagai berikut :
             a.  surat keterangan sebagai bukti sebagai Warga Negara Indonesia dari Camat;
             b.  surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa di atas kertas bermaterai
                 cukup sesuai dengan ketentuan perundangundangan;
             c.  surat pernyataan setia dan taat kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-
                 Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan
                 Republik Indonesia serta Pemerintah di atas kertas bermaterai cukup sesuai
                 ketentuan peraturan perundang-undangan;
             d.  fotocopy ijazah mulai Sekolah Dasar sampai pendidikan terakhir yang telah
                 dilegalisir   oleh   instansi   yang   berwenang   atau   surat   keterangan   yang
                 dikeluarkan oleh Pejabat yang berwenang bagi yang tidak dapat menunjukan
                 ijazah asli;
             e.  surat keterangan akte kelahiran;
             f.  surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa dan tidak
                 mengundurkan diri ketika sudah ditetapkan sebagai calon kepala desa di
                 atas   kertas   bermaterai   cukup   sesuai   dengan   ketentuan   peraturan
                 perundang-undangan;
             g.  fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang masih
                 berlaku dan telah dilegalisir Camat;
             h. bagi calon yang berasal dari luar Desa melampirkan surat dukungan dan
                 fotocopy   Kartu   Tanda   Penduduk   (KTP)   dari   penduduk   yang   desanya
                 melaksanakan minimal 10 persen dari jumlah hak pilih;
             i.  surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara dari
                 kejaksaan;
             j.  surat keterangan dari Pengadilan yang menyatakan tidak pernah dijatuhi
                 pidana penjara karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
                 pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih atau surat
                 keterangan pelepasan dari Rumah Tahanan bagi yang pernah menjalani
                 hukuman dengan diancam paling singkat 5 (lima) tahun disertai surat
                 keterangan telah mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik
                 melalui                  BPD                    bahwa                    yang
                 bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan
                 berulang-ulang dengan dilampiri bukti pengumuman tersebut.;
             k.  surat keterangan dari Pengadilan yang menyatakan tidak sedang dicabut hak
                 pilihnya;
             l.  surat keterangan sehat dari dokter Puskesmas atau Rumah Sakit Umum
                 Daerah (RSUD) Kabupaten Rembang;
             m. surat pernyataan bahwa bakal calon Kepala Desa tidak pernah menjabat
                 sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan yang diketahui Camat;
               n. surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian;
               o.  pas photo hitam putih terbaru ukuran 4 x 6 cm;
                         Demikian permohonan ini saya sampaikan, besar harapan kami agar 
               Bapak/Ibu berkenan mengabulkan terima kasih.
                                                                                      Pelamar/Pemohon,
                                                                                        Meterai Rp. 6.000,-
                                                                                          (Nama Jelas)
               Tembusan :
               Yth. Ketua BPD ........................
                                           SURAT PERNYATAN
                              BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
                        Yang bertanda tangan di bawah ini :
               Nama                     :
               Jenis Kelamin            :
               Tempat/ Tanggal lahir    :
               Agama                    :
               Kewarganegaran           :
               Pendidikan Terakhir      :
               Pekerjan                 :
               Alamat                   :
                        Dengan ini menyatakan bahwa  “saya bertaqwa kepada Tuhan
               Yang Maha Esa, sesuai Agama dan Keyakinan yang saya anut”.
                        Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
               tanpa ada unsur paksan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
               ternyata   surat   pernyatan   ini   tidak   benar,   maka   saya   bersedia   diambil
               tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang
               berlaku.
                                                       ..............., ..................... 20....
                                                         Yang membuat pernyataan
                                                             Materai Rp. 6.000,-
                                                         Nama yang bersangkutan
                         MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
                        MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR 1945, SERTA
                      MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
                    KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL IKA
                        Yang bertanda tangan di bawah ini :
               Nama                     :
               Jenis Kelamin            :
               Tempat/ Tanggal lahir    :
               Agama                    :
               Kewarganegaran           :
               Pendidikan Terakhir      :
               Pekerjan                 :
               Alamat                   :
                         Dengan   ini   menyatakan   bahwa  “saya  memegang   teguh   dan
                mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar 1945,
                serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
                Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika”.
                        Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
               tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
               ternyata   surat   pernyatan   ini   tidak   benar,   maka   saya   bersedia   diambil
               tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang
               berlaku.
                                                       ..............., ..................... 20....
                                                         Yang membuat pernyataan
                                                             Materai Rp. 6.000,-
                                                          ....................................