PEMERINTAH  KABUPATEN  TRENGGALEK
                                                                   KECAMATAN  KAMPAK 
                                                                       DESA NGADIMULYO 
                                           PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
                                          Jl.  Raya  Kampak  -  Munjungan  Km. 07 Kode  Pos  66373
                                                     PENGUMUMAN BAKAL CALON KEPALA DESA
                                                                       Nomor : 141/03/Pilkades/2018
                Menindak   lanjuti   pengumuman   Tahapan   pemilihan   Kepala   Desa   Ngadimulyo   Nomor   :
                141/02/Pilkades/2018 tertanggal 30 Oktober 2018 maka panitia pemilihan kepala desa ngadimulyo dengan
                ini mengumumkan pelaksanaan pendaftaran bakal calon kepala Desa dengan ketentuan sebagai berikut :
                      A. WAKTU PENDAFTARAN :
                           Pendaftaran di buka mulai tanggal 11 s/d 19 Nopember 2018
                      B. PERSYARATAN :
                                                                                                                                                KETERANGAN
                    NO                                         JENIS PERSYARATAN
                                                                                                                                      Jumlah
                     1    Surat Pernyataan , yang menyatakan bahwa :                                                                4 rangkap
                          a.   bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
                          b.   memegang  teguh  dan   mengamalkan  Pancasila, melaksanakan Undang
                               -Undang  Dasar   Negara  Republik   Indonesia                        Tahun   1945,   serta
                               mempertahankan  dan  memelihara keutuhan  Negara  Kesatuan Republik
                               Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
                          c.   bersedia dicalonkan sebagai KepalaDesa;
                          d.   bersedia berdomisili di Desa setempat apabila terpilih sebagai KepalaDesa;
                          e.   tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
                          f.   tidak  pernah  menjabat  sebagai  Kepala  Desa  selama  3 (tiga)  kali  masa
                               jabatan baik secara berturut -turut maupun tidak ;dan
                          g.   tidak  mempunyai hubungan  keluarga sampai  derajat  kedua  baik  vertical
                               maupun horizontal dengan Panitia  Pemilihan.
                     2    surat   keterangan   tidak   pernah   dijatuhi   pidana   penjara  berdasarkan                            4 rangkap
                          putusan  pengadilan yang  telah  mempunyai kekuatan  hukum  tetap  karena
                          melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat
                          5  (lima) tahun  atau  lebih dari PengadilanNegeri;
                     3    surat   keterangan   tidak   sedang  dicabut  hak pilihnya sesuai dengan putusan                          4 rangkap
                          pengadilan yang telah mempunyai hukum tetap dari Pengadilan Negeri;
                     4    surat keterangan catatan kepolisian dari kepolisian Negara Republik Indonesia;                            4 rangkap
                     5    surat   keterangan  sehat   Jasmani,   Rohani  dan  bebas  Narkoba  dari  dokter 4 rangkap
                          pemerintah (Rumah Sakit Umum Daerah/ Puskesmas);
                     6    surat keterangan   tidak dalam status sebagai  penjabat Kepala Desa                              dari     4 rangkap
                          Camat;
                     7    Daftar riwayat hidup , yang ditandatangani oleh calon Kepala Desa ;                                       4 rangkap
                     8    Copy Kar tu Tanda Penduduk yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;                                  4 rangkap
                     9    Copy Kartu Keluarga (KK) yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;                                    4 rangkap
                    10    Copy Akte Kelahiran yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;                                         4 rangkap
                    11    copy   Ijazah  /  Surat   TandaTamat  Belajar sekolah menengah  pertama  atau 4 rangkap
                          sederajat yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
                    12    Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm.                                                                         4 lembar
                    13    Persyaratan Tambahan :
                          b.   Kepala Desa yang mencalonkan kembali sebagai Kepala Desa:
                               1.  Surat Pernyataan akan melaksanakan cuti setelah ditetapkan sebagai                                4rangkap
                                   calon Kepala Desa yang berhakdipilih;
                               2.  Surat Ijin Tertulis dari Bupati;                                                                  4rangkap
                               3.  Surat Keterangan tidak pernah menunggak kewajiban dalam                                           4rangkap
                                   membayar Pajak Bumi dan Bangunan ;dan
                               4.  Surat Keterangan telah menyampaikan laporan penyelenggar aan                                      4rangkap
                                   pemerintahan Desa pada akhir masa jabatan kepada Bupati.
                          b.   Perangkat Desa yang mencalonkan sebagai Kepala Desa:
                               1.  Surat  Pernyataan  akanmelaksanakancuti setelah ditetapkan sebagai                                4rangkap
                                   calon Kepala Desa yang berhak dipilih; dan
                               2.  Surat Ijin Tertulis dari Kepala Desa.                                                             4rangkap
                          c.   Anggota BPD yang mencalonkan sebagai Kepala Desa:
                               Surat   pernyataan   akan   berhenti   sementara   dari   keanggotaan BPD                            4 rangkap
                                setelah ditetapkan sebagai calon Kepala Desa yang berhak dipilih.
                          d.   PNS, TNI dan POLRI yang mencalonkan sebagai Kepala Desa:
                               1.  Surat Ijin Tertulis dari atasan yang berwenang;                                                   4rangkap
                               2.  Serendah -rendahnya berpangkat Pengat ur Muda (II/ a) , bagi PNS, ser                             4rangkap
                                   an dua bagi anggota TNI, dan brigadir dua bagi anggota POLRI;
                               3.  Copy Surat Keputusan pangkat terakhir yang dilegalisir oleh pihak                                 4 rangkap
                                   yang berwenang ; dan
                               4.  Persyaratan lain  sesuai dengan peraturan yang ditetapkanolehTNI dan                              4rangkap
                                   POLRI.
                      C. TATA CARA PENDAFTARAN :
                      1.   Bakal calon Kepala Desa mengajukan surat permohonan pendaftaran pencalonan Kepala Desa
                           kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa yang dibuat dengan tulisan tangan dan dibubuhi materai
                           6.000 dengan melampirkan persyaratan administratif tersebut di atas sebanyak 4 rangkap
                      2.   Surat permohonan beserta lampirannya dimasukkan ke dalam map / amplop besar tertutup dan
                           ditulis nama bakal calon Kepala Desa 
                      3.   Contoh formulir dan kelengkapan administrasi pendaftaran bakal calon kepala desa dapat diminta
                           kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa Ngadimulyo dan untuk keperluan dimaksud para bakal
                           calon Kepala Desa dapat menghubungi nomor handphone 
                           PARLI                            HP : 0852 3353 5317
                           Drs. SUYADI                      HP : 0821 4231 7795
                           SRIANI                           HP :0852 0494 0556
                                        Demikian Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui Awi dan menjadi
                           bahan seperlunnya.
                                                                                                                     Ngadimulyo,  30 Oktober 2018
                                                                                                  Panitia Pemilihan Kepala Desa Ngadimulyo
                                                                                                                               Ketua
                                                                                                                      Drs. SUYADI