DEWAN PERTUKANGAN NASIONAL
                                                                      Kantor Pusat : Komplek Perkantoran Grand Bintaro Blok B1
                                                               Jl. Bintaro Permai Raya No. 1 Bintaro, Pesanggrahan, Jakarta 12330
                                                                     HP/WA. +62 813-8797-2211, 0816711313, 085881867611
                                                       Email : tukangbangunannusantara@gmail.com Website : tukangbangunan.or.id
                  Catatan :
                  Dihimbau kepada para pendaftar Sertifikasi agar mendaftarkan melalui Kantor Wilayah DPN 
                  PERKASA di Provinsi atau Kantor Daerah di Kabupaten Kota terdekat. 
                                                                    Checklist untuk mendapatkan SBU JK :
                  I.     PERSYARATAN ADMINISTRATIF SBU JK (PERMOHONAN BARU) *PDF
                         ☐Form Data Agent (PS. 1.1)
                         ☐Form  Pengisian Permohonan Baru (PS. 1.2)
                         ☐Surat Pernyataan Badan Usaha (PS. 1.5)
                         ☐Formulir Isian Permohonan Registrasi Badan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi (PS.1.6)
                         ☐Formulir Data Isian Tenaga Kerja/ Sumber Daya Manusia (PS. 1.7)
                         ☐Surat Pernyataan Bukan Sebagai Pegawai Negeri Sipil dan Perikatan Kerja 
                              *) Untuk Direktur Utama (PS.1.8), PJT (PS. 1.9), PJK (PS.1.10)
                         ☐Form Data Keuangan (Neraca) (PS. 1.11)
                         ☐Formulir Data Pengalaman Kerja (PS. 1.12)
                         ☐Form Data Keuangan (Susunan Pemilik Saham) (PS. 1.13)
                         ☐Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (PS. 1.14)
                         ☐Akte Pendirian beserta SK Menkumham 
                         ☐ Akte Perubahan beserta SK Menkumham (Jika Ada)
                         ☐ NIB (Nomor Induk Berusaha)
                         ☐ NPWP Perusahaan 
                         ☐ Data Direksi dan Komisaris (KTP & NPWP)
                         ☐ SKA PJT & PJK dan Data Tenaga Ahli (KTP, NPWP, Ijasah) Yang Diperlukan Sesuai 
                              Subklasifikasi Yang Dimohonkan
                         ☐ Pas Photo PJBU (Penanggung Jawab Badan Usaha)/Direktur Utama Uk. 3 x 4 cm
                         ☐Email Perusahaan yang Aktif 
                         ☐ Audit Akuntan Publik 2 Tahun Terakhir yang dikeluarkan oleh Kantor Akuntan Publik yang 
                              sudah terdaftar di Kementerian Keuangan (Khusus Untuk Kualifikasi Besar)
                         ☐ Kontrak Pengalaman, PHO, dan Faktur Pajak min 10 Tahun Terakhir (Khusus untuk Sub 
                              Kualifikasi K2, K3, M2 dn Besar)
                  II.    PERSYARATAN ADMINISTRATIF SBU JK (PERMOHONAN PERUBAHAN) *PDF
                         ☐Form Data Agent (PS. 1.1)
                         ☐Form  Pengisian Permohonan Perubahan (PS. 1.3)
                         ☐Surat Pernyataan Badan Usaha (PS. 1.5)
                         ☐Formulir Data Permohonan Registrasi Badan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi (PS. 1.6)
                         ☐Formulir Data Isian Tenaga Kerja/Sumber Daya Manusia (PS. 1.7)
                         ☐Surat Pernyataan Bukan Sebagai Pegawai Negeri Sipil dan Perikatan Kerja 
                              *) Untuk Direktur Utama (PS.1.8), PJT (PS. 1.9), PJK (PS.1.10)
                         ☐Form Data Keuangan (Neraca) (PS. 1.11)
                         ☐Form Data Pengalaman Kerja (PS. 1.12)
                         ☐Form Data Keuangan (Susunan Pemilik Saham) (PS. 1.13)
                         ☐Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (PS. 1.14)
                         ☐Akte Pendirian beserta SK Menkumham 
                         ☐ Akte Perubahan beserta SK Menkumham (Jika Ada)
              Checklist Data Untuk Mendapatkan SBU JK – LPJK | No. Form : PS. 1 | Revisi : 0
                                                       DEWAN PERTUKANGAN NASIONAL
                                                                      Kantor Pusat : Komplek Perkantoran Grand Bintaro Blok B1
                                                               Jl. Bintaro Permai Raya No. 1 Bintaro, Pesanggrahan, Jakarta 12330
                                                                     HP/WA. +62 813-8797-2211, 0816711313, 085881867611
                                                       Email : tukangbangunannusantara@gmail.com Website : tukangbangunan.or.id
                         ☐ NIB (Nomor Induk Berusaha)
                         ☐ NPWP Perusahaan 
                         ☐ Data Direksi dan Komisaris (KTP & NPWP)
                         ☐ SKA PJT & PJK dan Data Tenaga Ahli (KTP, NPWP, Ijasah) Yang Diperlukan Sesuai 
                              Subklasifikasi Yang Dimohonkan
                         ☐ Pas Photo PJBU (Penanggung Jawab Badan Usaha)/Direktur Utama Uk. 3 x 4 cm
                         ☐ Email Perusahaan Yang Aktif
                         ☐ Audit Akuntan Publik 2 Tahun Terakhir yang dikeluarkan oleh Kantor Akuntan Publik yang 
                              sudah terdaftar di Kementerian Keuangan (Khusus Untuk Kualifikasi Besar)
                         ☐ Kontrak Pengalaman, PHO, dan Faktur Pajak min 10 Tahun Terakhir (Khusus Untuk 
                              SubKualifikasi K2, K3, M2 dan Besar)
                  III.   PERSYARATAN ADMINISTRATIF SBU JK (PERMOHONAN PERPANJANGAN) *PDF
                         ☐Form Data Agent (PS. 1.1) 
                         ☐Form Pengisian Permohonan Perpanjangan (PS. 1.4)
                         ☐Surat Pernyataan Badan Usaha (PS. 1.5)
                         ☐Formulir Data Permohonan Registrasi Badan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi (PS. 1.6)
                         ☐Formulir Data Isian Tenaga Kerja/Sumber Daya Manusia (PS. 1.7)
                         ☐Surat Pernyataan Bukan Sebagai Pegawai Negeri Sipil dan Perikatan Kerja 
                              *) Untuk Direktur Utama (PS.1.8), PJT (PS. 1.9), PJK (PS.1.10)
                         ☐Form Data Keuangan (Neraca) (PS. 1.11)
                         ☐Form Data Pengalaman Kerja (PS. 1.12)
                         ☐Form Data Keuangan (Susunan Pemilik Saham) (PS. 1.13)
                         ☐Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (PS. 1.14)
                         ☐Akte Pendirian beserta Sk Menkumham
                         ☐Akte Perubahan beserta SK Kemenkuham (Jika Ada)
                         ☐NIB (Nomor Induk Berusaha)
                         ☐NPWP Perusahaan 
                         ☐Softcopy Semua SBU Yang Dimiliki
                         ☐Data Direksi dan Komisaris (KTP & NPWP)
                         ☐SKA PJT & PJK dan Data Tenaga Ahli (KTP, NPWP, Ijasah) Yang Diperlukan Sesuai 
                              Subklasifikasi Yang Dimohonkan
                         ☐Pas Photo PJBU (Penanggung Jawab Badan Usaha)/Direktur Utama Uk. 3 x 4 cm
                         ☐Email Perusahaan Yang Aktif
                         ☐Audit Akuntan Publik 2 Tahun Terakhir yang dikeluarkan oleh Kantor Akuntan Publik yang 
                              sudah terdaftar di Kementerian Keuangan (Khusus Untuk Kualifikasi Besar)
                         ☐Kontrak Pengalaman, PHO, dan Faktur Pajak min 10 Tahun Terakhir (Khusus Untuk 
                              SubKualifikasi K2, K3, M2 dan Besar)
                               Note : khusus untuk permohonan perpanjangan harap dilihat halaman belakang SBU, jika di kemampuan 
                              dasar tahunnya sudah melebihi 10 tahun dari masa tahun pengajuan, wajib melampirkan Kontrak 
                              Pengalaman, PHO, dan Faktur Pajak min 10 Tahun Terakhir
              Checklist Data Untuk Mendapatkan SBU JK – LPJK | No. Form : PS. 1 | Revisi : 0
                  DEWAN PERTUKANGAN NASIONAL
                       Kantor Pusat : Komplek Perkantoran Grand Bintaro Blok B1
                     Jl. Bintaro Permai Raya No. 1 Bintaro, Pesanggrahan, Jakarta 12330
                      HP/WA. +62 813-8797-2211, 0816711313, 085881867611
                  Email : tukangbangunannusantara@gmail.com Website : tukangbangunan.or.id
      IV.    PERSYARATAN ADMINISTRATIF SBU JK (PERMOHONAN PINDAH ASOSIASI) *PDF
        ☐Form Data Agent (PS. 1.1)
        ☐ Formulir Isian Permohonan Registrasi Badan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi (PS. 1.16)
        ☐ Formulir Data Isian Tenaga Kerja/Sumber Daya Manusia (PS.1.7)
        ☐ Surat Pengunduran Diri sebagai Anggota Asosiasi (PS.1.15)
        ☐ Surat Pemberitahuan Pindah Asosiasi (PS.1.16)
        ☐ Surat Pernyataan Pengunduran Diri  (PS.1.17)
        ☐ NPWP Perusahaan
        ☐ Softcopy Semua SBU Yang Dimiliki
     Checklist Data Untuk Mendapatkan SBU JK – LPJK | No. Form : PS. 1 | Revisi : 0
                                                        FORM DATA AGENT
           1.    Nama Marketing*
                                                 Nama              Nama Lengkap                     No. HP   0000 0000 0000
           2.    Data Pemohon
                                           Instansi/Lembaga        Nama Instansi                   Provinsi  Provinsi
                                                Nilai Jual                    000.000.000
           3.    Nilai Transaksi                  Disc                        000.000.000
                                              Nilai Invoice                   000.000.000
          *) Diisi dengan Nama Lengkap
                    Dengan ini mengajukan permohonan dengan data sebagai berikut (terlampir).
                                                                                                 Kota, Tanggal
                                                                                                   Pemohon,
                                                                                                (Nama Lengkap)
             Form Data Agent | No. Form : PS. 1.1| Revisi : 0