CEKLIS PERSYARATAN BAKAL CALON PERANGKAT DESA TALUN TAHUN 2021
          NAMA              : ...........................................................................
          FORMASI           : ...........................................................................
            1    SURAT PERMOHONAN MENJADI PERANGKAT DESA
            2    SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
            3    SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA DAN UUD 1945
            4    FOTOCOPY IJAZAH AWAL SAMPAI AKHIR (dilegalisir)
            5    FOTOCOPY AKTA KELAHIRAN (dilegalisir)
            6    SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
            7    SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PENJARA
            8    SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG BERSTATUS TERSANGKA
            9    SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG DI CABUT HAK PILIHNYA
            10   SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DI JATUHI PIDANA PENJARA
            11   SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT DARI DOKTER PEMERINTAH
            12   SURAT PERNYATAAN SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI DESA TALUN
            13   FOTOCOPY E-KTP DAN KK (dilegalisir)
            14   FOTO BERWARNA 4X6 CM 5 LEMBAR
            15   FOTOCOPY SERTIFIKAT KOMPUTER (dilegalisir)
            16   SURAT PERSETUJUAN BALON BAGI PNS/POLRI DARI PEJABAT YANG 
                 BERWENANG
            17   SURAT PERSETUJUHAN BALON BAGI PERANGKAT DESA DARI KEPALA DESA
            18   SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI ANGGOTA BPD DARI BUPATI
            19   SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DI CALONKAN MENJADI PERANGKAT DESA
                                                  BUKTI PENDAFTARAN BAKAL CALON PERANGKAT DESA
                                                                DESA TALUN KECAMATAN SUMBERREJO
                  Nama                 :   .................................................
                  Alamat               :   ................................................
                  Formasi              :   ................................................
                    NO                                             URAIAN PERNYATAAN                                                               ADA           TIDAK
                      1       SURAT PERMOHONAN MENJADI PERANGKAT DESA
                      2       SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
                      3       SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA DAN UUD 1945
                      4       FOTOCOPY IJAZAH AWAL SAMPAI AKHIR (dilegalisir)
                      5       FOTOCOPY AKTA KELAHIRAN (dilegalisir)
                      6       SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
                      7       SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PENJARA
                      8       SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG BERSTATUS TERSANGKA
                      9       SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG DI CABUT HAK PILIHNYA
                     10       SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DI JATUHI PIDANA PENJARA
                     11       SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT DARI DOKTER PEMERINTAH
                     12       SURAT PERNYATAAN SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI DESA 
                              TALUN
                     13       FOTOCOPY E-KTP DAN KK (dilegalisir)
                     14       FOTO BERWARNA 4X6 CM 5 LEMBAR
                     15       FOTOCOPY SERTIFIKAT KOMPUTER (dilegalisir)
                     16       SURAT PERSETUJUAN BALON BAGI PNS/POLRI DARI PEJABAT YANG 
                              BERWENANG
                     17       SURAT PERSETUJUHAN BALON BAGI PERANGKAT DESA DARI 
                              KEPALA DESA
                     18       SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI ANGGOTA BPD DARI 
                              BUPATI
                     19       SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DI CALONKAN MENJADI PERANGKAT
                              DESA
                               Berkas pernyataan bakal calon perangkat desa sebagaimana tersebut telah lengkap di terima 
                  langsung yang bersangkutan kepada tim pengisian perangkat desa
                                                                                                         Talun, ................................2021
                                       Yang Menerima                                                                 Yang Menyatakan
                                     .........................................                                     ........................................
                                                                                                                                     Talun,  ………………..
           Perihal   :  Permohonan menjadi Bakal Calon  Perangkat Desa Talun 
                        Jabatan............................................................ 
           Kepada :
           Yth. Tim Pengisian Perangkat Desa Talun
                   di-
                         Talun                  contoh
                 Dengan Hormat,
                      Yang bertanda tangan di bawah ini :
              Nama                    : .......................................................................................................
              Tempat / Tanggal Lahir : .......................................................................................................
              Pekerjaan               : .......................................................................................................
              Pendidikan                     : …………………………………………………………………………..
              Alamat                  : RT......... RW..........Dusun ........................Desa.............................
                                        Kecamatan ......................Kabupaten.............................................
              Sesuai   dengan   pengumuman   Tim   Pengisian   Perangkat   desa,   Desa   .....................
              Kecamatan Kanor kabupaten Bojonegoro.
              Dengan ini saya mengajukan permohonan agar dapatnya di terima sebagai Bakal Calon
              Perangkat Desa Jabatan ............................................Desa Talun Kecamatan Sumberrejo
              Kabupaten Bojonegoro.
                      Sebagai   bahan   pertimbangan   persyaratan   administrasi     bersama   ini   saya
              lampirkan :
           1)    Surat   Pernyataan   Bertaqwa   Kepada  Tuhan  Yang   Maha   Esa   Dibuat   Oleh  Yang
                 Bersangkutan ( Bermaterai cukup);
           2)    Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, Melaksanakan UUD
                 Negara RI Tahun 1945, Serta Memelihara Dan Mempertahankan Keutuhan Negara
                 Kesatuan Ri Dan Bhineka Tunggal Ika Dibuat Oleh Yang Bersangkutan ( Bermaterai
                 cukup);
           3)    Berpendidikan Paling Rendah Sekolah Menengah Umum atau Sederajat, Dibuktikan
                 Dengan Foto Copi Ijasah Tingkat Dasar s/d Ijasah Terakhir Yang Dilegalisir;
           4)    Berusia 20 ( Dua Puluh ) Tahun s/d 42 ( Empat Puluh Dua ) Tahun Yang Dibuktikan
                 Dengan Fotocopi Akta Kelahiran Yang Dilegalisir Pejabat Yang Berwenang;
           5)    Berkelakuan Baik Yang Dibuktikan Dengan SKCK Dari Polres, Asli, Dan Foto Copi Yang
                 Dilegalisir;
           6)    Surat Pernyataan   Tidak Sedang Menjalani   Hukuman Pidana Penjara Dengan
                 Hukuman Badan Atau Hukuman Percobaan Yang Dibuat Oleh Yang Bersangkutan
                 ( Bermaterai cukup);
          7)   Surat Keterangan Tidak sedang Berstatus Tersangka atau Terdakwa karena Tindak
               Pidana Kejahatan Kesengajaan yang diancam dengan Pidana Penjara yang dikeluarkan
               oleh Pengadilan ( Asli, dan Fotocopi Dilegalisir);
          8)   Surat Keterangan tidak sedang  Dicabut Hak Pilihnya Berdasarkan Putusan Pengadilan
               yang telah Mempunyai Kekuatan Hukum Tetap, yang dikeluarkan oleh Pengadilan ( Asli,
               Dan Fotocopi Dilegalisir);
          9)   Surat   Keterangan   Tidak   Pernah   Dijatuhi   Pidana   Penjara   Berdasarkan   Putusan
               Pengadilan yang telah Mempunyai Kekeuatan Hukum Tetap Karena Melakukan Tindak
               Pidana Yang Diancam Dengan Penjara 5 (Lima) Tahun Atau Lebih, Kecuali 2 (Dua)
               Tahun Setelah Selesai  Menjalani Pidana Penjara dan Mengumumkan  Secara Jujur
               Dan Terbukakepada Publik Bahwa Yang Bersangjutan Pernah Dipidanaserta Bukan
               Sebagai Pelaku Kejahatan Yang Berulang-Ulang, Yang Dikeluarkan Oleh Pengadilan
               ( Asli, Dan Fotocopi Dilegalisir);
          10) Surat Keterangan dari Dokter Pemerintah ( Asli, Dan Fotocopi Dilegalisir);
          11) Surat Pernyataan Sanggup Bertempat Tinggal di Wilayah Desa Selama Menjabat
               Perangkat Desa Dibuat Oleh Yang Bersangkutan ( Bermaterai cukup);
          12) Surat   Permohonan   Menjadi   Perangkat   Desa   dibuat   Oleh   Yang   Bersangkutan
               ( Bermaterai cukup);
          13) Fotocopi KTP Dan KK yang Dilegalisir Oleh Pejabat yang Berwenang;
          14) Foto Berwarna Ukuran 4 X 6 Cm sebanyak 5 Lembar.
          15) Fotocopi Sertifikat Komputer dari Lembaga Yang Mempunyai Kompetensi di Bidang
               Teknologi Informasi ( IT ) dan Dilegalisir; dikecualikan yang Memiliki Latar Belakang
               Pendidikan Komputer;
          16) Bakal Calon Perangkat Desa yang Berasal dari Luar Desa Paling Lama 1 (Satu) Bulan
               Setelah Pelantikan , Wajib Bertempat Tinggal  di Desa Talun dibuktikan dengan Surat
               Pernyataan Bermaterai cukup
          17) Bakal   Calon   Perangkat   Desa   yang   Berasal   Dari   PNS   Dan   TNI/Polri,   Harus
               Mendapatkan Ijin/Persetujuan Tulis dari Pejabat Yang Berwenang;
          18) Bakal Calon Perangkat Desa Yang Berasal Dari Perangkat Desa, Harus Mendapatkan
               Ijin/Persetujuan Tulis dari Kepala Desa;
          19) Anggota BPD Yang Mendaftarkan Diri Sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Harus
               Mengundurkan Diri dari Keanggotaan BPD, dibuktikan dengan Surat Pernyataan
               Mengundurkan Diri dari BPD Kepada Bupati ( Bermaterai cukup).
                   Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan ini saya
            sampaikan terima kasih.
                                                                Hormat Saya,
                                                          Materai 10.000,-
                                                                ........................................