Sheet 1: Checklist

	
	
	
	
	
	
	

		
Verifikasi dan Validasi 
		
		
	

		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		
Nama Badan Usaha
		


		
:   
		


		


		


		


		
 
		
 
	
	

		
Alamat
		


		
:   
		


		


		


		


		


		


	
	

		
Telepon / Faks.
		


		
:   
		


		


		


		


		


		


	
	

		
Asosiasi
		


		
:   
		


		


		


		
 
		


		


	
	

		
Provinsi
		


		
:   
		


		


		


		


		


		


	
	

		
No. Registrasi
		


		
:   
		


		


		


		


		


		


	
	

		
Email
		


		
:   
		


		


		


		


		


		


	
	

		
Kualifikasi
		


		
:   
		


		


		


		


		


		


	
	

		
Proses
		


		
:   
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		
No
		
Persyaratan
		
Dokumen
		
Keterangan
	
	

		
Ada
		
Tidak
		
Valid
		
Tidak Valid
		
	

		
0
		
Berkas 2 Rangkap Asli dan Copy di Jilid Bantex
		


		


		


		


		


	
	

		
1
		
Bukti Transfer Biaya SBU JK
		


		


		


		


		


	
	

		
2
		
Foto Dirut 3x4 @(Sejumlah Klasifikasi)
		


		


		


		


		


	
	

		
3
		
Formulir Permohonan SBU
		


		


		


		


		


	
	

		
4
		
Surat Permohonan Subklasifikasi & Subkualifikasi
		


		


		


		


		


	
	

		
5
		
Formulir Permohonan Klasifikasi & Kualifikasi Konversi
		


		


		


		


		


	
	

		


		
SBU Lama
		
Permohonan SBU Baru KBLI
		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		
6
		
Surat Pernyataan Penanggung Jawab Badan Usaha (PJBU)
		


		


		


		


		


	
	

		
7
		
Formulir Isian Data Administrasi 
		


		


		


		


		


	
	

		


		
a. Akte Pendirian : No. ..., tgl. ....., Notaris. .......
		


		


		


		


		


	
	

		


		
  Kpts  MenKumHam No. ......., tgl. .....
		


		


		


		


		


	
	

		


		
b. Akte Perubahan 1 :  No. ..., tgl. ....., Notaris. .......
		


		


		


		


		


	
	

		


		
  Kpts  MenKumHam No. ......., tgl. .....
		


		


		


		


		


	
	

		


		
c. Akte Perubahan 2 :  No. ..., tgl. ....., Notaris. .......
		


		


		


		


		


	
	

		


		
  Kpts  MenKumHam No. ......., tgl. .....
		


		


		


		


		


	
	

		


		
e. Pengumuman Dalam Berita Acara Negara  (bagi Pendirian Perseroan)
		


		


		


		


		


	
	

		


		
f. Photo Copy SBU (Semua yang dimiliki) /SBU Asli
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
g.  NPWP . Badan Usaha :  
		


		


		


		


		


	
	

		


		
h.  Surat Keterangan Domisili
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
i. Izin Bagi Penanam Modal (PMA) : 
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		
8
		
Formulir Isian Data Pengurus .
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		
 
		
a. Direktur Utama :  
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Fotokopi KTP/Passport 
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Fotokopi NPWP: 
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Fotokopi Ijazah (khusus Penanggung Jawab Badan Usaha)
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Daftar Riwayat Hidup
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri (untuk susunan direksi) :
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
b. Direktur  :  
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Fotokopi KTP/Passport a/n  :  
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Fotokopi NPWP: 
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Daftar Riwayat Hidup
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri (untuk susunan direksi) :
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
c. Direktur  :  
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Fotokopi KTP/Passport a/n  :  
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Fotokopi NPWP: 
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Daftar Riwayat Hidup
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri (untuk susunan direksi) :
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
d. Komisaris Utama  :  
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Fotokopi KTP/Passport a/n  :  
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Fotokopi NPWP: 
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		
9
		
Formulir Data Keuangan  
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
a. Neraca BU bermaterai
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
b. Laporan Akuntan Publik 
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Modal Dasar   :  
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Modal Disetor :  
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
c. SPT 2 Tahun terakhir
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		
10
		
Formulir Isian data penanggung jawab
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		
11
		
Formulir Isian Data Personalia
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
a. untuk PJT  :  
		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Fotokopi SKA  : 
		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Fotokopi KTP
		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Fotokopi NPWP
		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Fotokopi Ijazah
		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Daftar Riwayat Hidup
		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Surat Pernyataan Bukan PNS/TNI/Kepolisian RI (Lamp. 8-8)
		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Surat Pernyataan Penanggung Jawab Teknik (Lamp. 8-12a)
		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
b. untuk PJK   : 
		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Fotokopi SKA  :  
		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Fotokopi KTP
		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Fotokopi NPWP
		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Fotokopi Ijazah
		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Daftar Riwayat Hidup
		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Surat Pernyataan Bukan PNS/TNI/Kepolisian RI (Lamp. 8-8)
		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Surat Pernyataan Penanggung Jawab Klasifikasi (Lamp. 8-12b)
		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
c. untuk TA   :  
		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Fotokopi SKA  :   
		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Fotokopi KTP
		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Fotokopi NPWP
		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Fotokopi Ijazah
		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Daftar Riwayat Hidup
		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Surat Pernyataan Bukan PNS/TNI/Kepolisian RI (Lamp. 8-8)
		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Surat Pernyataan Tenaga Ahli Tetap (Lamp. 8-12c)
		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
d. untuk TA   :  
		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Fotokopi SKA  :   
		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Fotokopi KTP
		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Fotokopi NPWP
		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Fotokopi Ijazah
		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Daftar Riwayat Hidup
		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Surat Pernyataan Bukan PNS/TNI/Kepolisian RI (Lamp. 8-8)
		


		


		


		


		


	
	

		


		
    Surat Pernyataan Tenaga Ahli Tetap (Lamp. 8-12c)
		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		
12
		
Data Pengalaman Badan Usaha
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Klasifikasi :   
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Sub Klasifikasi :  
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
a. Rekaman Kontrak :
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
No. Kontrak 
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Nama Kontrak 
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Nilai Kontrak
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Provinsi 
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
BAST 
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Pemberi Tugas 
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Sumber Dana
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Tgl. Kontrak
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Tgl. Mulai
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Tgl. Selesai
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Tgl. SerahTerima
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Faktur Pajak
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Sub Klasifikasi :  
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
a. Rekaman Kontrak :
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
No. Kontrak 
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Nama Kontrak 
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Nilai Kontrak
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Provinsi 
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
BAST 
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Pemberi Tugas 
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Sumber Dana
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Tgl. Kontrak
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Tgl. Mulai
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Tgl. Selesai
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Tgl. SerahTerima
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Faktur Pajak
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Sub Klasifikasi :  
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
a. Rekaman Kontrak :
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
No. Kontrak 
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Nama Kontrak 
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Nilai Kontrak
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Provinsi 
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
BAST 
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Pemberi Tugas 
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Sumber Dana
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Tgl. Kontrak
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Tgl. Mulai
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Tgl. Selesai
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Tgl. SerahTerima
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Faktur Pajak
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Sub Klasifikasi :  
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
a. Rekaman Kontrak :
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
No. Kontrak 
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Nama Kontrak 
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Nilai Kontrak
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Provinsi 
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
BAST 
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Pemberi Tugas 
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Sumber Dana
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Tgl. Kontrak
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Tgl. Mulai
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Tgl. Selesai
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Tgl. SerahTerima
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Faktur Pajak
		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


		


	

 


Sheet 2: Informasi

	
	
	
	

		

 
		
		


		


	
	

		


		


		


	
	

		


		
Sesuai Peraturan LPJKN Nomor 11 tahun 2013
		


	
	

		


		
Bab V, Bagian kesatu, pasal 19, ayat (3)
		


	
	

		


		
Form. Permohonan SBU Baru
		


	
	

		


		
a.
		
Form. 8-1
	
	

		


		
b.
		
Form. 8-2
	
	

		


		
c.
		
Form. 8-3
	
	

		


		
d.
		
Form. 8-4
	
	

		


		
e.
		
Form. 8-5
	
	

		


		
f.
		
Form. 8-6
	
	

		


		
g.
		
Form. 8-7
	
	

		


		
h.
		
Form. 8-8
	
	

		


		
i.
		
Form. 8-9
	
	

		


		
j.
		
Form. 8-10
	
	

		


		
k.
		
Form. 8-11
	
	

		


		
m.
		
Form. 8-12a
	
	

		


		
n.
		
Form. 8-12b
	
	

		


		
o.
		
Form. 8-13c
	
	

		


		
p.
		
Form. 8-14
	
	

		


		


		


	
	

		


		


		


	
	

		


		
Sesuai Peraturan LPJKN Nomor 11 tahun 2013
		


	
	

		


		
Bab V, Bagian keempat, pasal 26, ayat (6)
		


	
	

		


		
Form. Permohonan Perpanjangan SBU
		


	
	

		


		
a.
		
Form. 12-1
	
	

		


		
b.
		
Form. 12-2
	
	

		


		
c.
		
Form. 12-3
	
	

		


		
d.
		
Form. 8-4
	
	

		


		
e.
		
Form. 8-5
	
	

		


		
f.
		
Form. 8-6
	
	

		


		
g.
		
Form. 8-7
	
	

		


		
h.
		
Form. 8-8
	
	

		


		
i.
		
Form. 8-9
	
	

		


		
j.
		
Form. 8-10
	
	

		


		
k.
		
Form. 8-11
	
	

		


		
m.
		
Form. 8-12a
	
	

		


		
n.
		
Form. 8-12b
	
	

		


		
o.
		
Form. 8-13c
	
	

		


		
p.
		
Form. 8-14
	

 


Sheet 3: Form

	
	
	
	
	
	
	
	

		


		


		


		


		


		
Lampiran 8
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
NOMOR SERI FORMULIR
		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		
NOMOR REGISTRASI LPJK
		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		
Diisi oleh LPJK
		


		


	
	

		


		


		


		


		


		
 
		


		
 
		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
FORMULIR PERMOHONAN
		


	
	

		


		
REGISTRASI SBU JASA PERENCANA / PENGAWAS KONSTRUKSI
		


	
	

		


		


		


		


		


		


		
                                       
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
KUALIFIKASI KEMAMPUAN  KOMPETENSI 
		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		
SUB KUALIFIKASI :
		


		


		


		


		


		


		
 UMUM
		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


		


		
 SPESIALIS
		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		
(Construction Services Development Board)
		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
PENGISIAN FORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA 
		


	
	

		


		
DIGUNAKAN SELF ASSESMENT / PENILAIAN SENDIRI
		


	
	

		


		
KEBENARAN DATA BADAN USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHA  
		


	
	

		


		
DAN ASOSIASI PADA TINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA  TERDAFTAR
		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		
NAMA BADAN USAHA
		


		


		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		
ASOSIASI
		


		


		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		
PROPINSI 
		


		


		
:
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		
 
		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		
Formulir ini disiapkan oleh Asosiasi