Pekanbaru,……………………………
            Perihal    :  Melanjutkan/ Pindah Kuliah
                          Kepada Yth,
                          Rektor
                          C/q. Wakil Rektor I
                          Universitas Lancang Kuning
                          Di
                                 Pekanbaru
                           Dengan Hormat,
                           Yang bertanda tangan di bawah ini 
                                 Nama                            : _______________________________________
                                 Tempat/Tanggal Lahir            : _______________________________________
                                 Program Studi Asal              : _______________________________________
                                 Fakultas Asal                   : _______________________________________
                                 Instansi Asal                   : _______________________________________
                                 Alamat                          : _______________________________________
                                 No. Telepon/ Handphone          : _______________________________________
                                 Dengan ini mengajukan permohonan Pindah Kuliah / Melanjutkan Kuliah ke
                           Universitas   Lancang   Kuning,   Fakultas………………………………Program
                           Studi…………………………………………………………………………………….
                           Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan :
                                 1. Fotocopy Ijazah dan NEM SLTA yang dilegalisir             2 rangkap
                                 2. Surat Keterangan Pindah dan Transkrip Nilai dilegalisir   2 rangkap
                                 3. Melampirkan Bukti Terdaftar pada PDPT 
                                    Kemenristekdikti (https://forlap.ristekdikti.go.id/)      2 rangkap
                                 4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( KTP )                     2 rangkap
                                 5. Fotocopy Kartu Keluarga ( KK )                            2 rangkap
                                 6. Pas photo warna ukuran 3 x 4; background kuning           2 lembar
                                 Demikianlah permohonan pindah / melanjutkan kuliah ini saya sampaikan, atas
                           perhatian Bapak/ Ibu diucapkan terima kasih.
                                                                                              Hormat saya,
                                                                                        Materai
                                                                                         6.000
                                                                                       ______________________
            NB      : Pas Photo Tidak Dibenarkan Menggunakan Pakaian Dinas & Kaos Oblong