PERNYATAANPERMOHONANPENERBITAN
                  SURAT KETERANGAN PINDAH WARGA NEGARA INDONESIA (SKPWNI)
        Yang bertanda tangan dibawah ini :
            Nama        : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
            No. KK      : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
            Nik         : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
            Alamat      : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
            Kelurahan : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
            Kecamatan : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
        Menerangkan bahwa benar saya mengajukan permohon pindah dengan alasan : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
        _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
        Alamat Tujuan Pindah : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
        a. Desa/Kelurahan : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _          c. Kab/kota: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
        b. Kecamatan : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _               d. Provinsi: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
        Keluarga yang pindah :
        NO               NIK                      NAMA                 TGL. LAHIR               SHDK
        1.
            Demikian surat pernyataan pindah ini Saya buat dan Apabila di kemudian hari terjadi akibat
        hukum terhadap pemohonan pindah saya. Maka saya tidak melibatkan pemerintah kota khususnya
        Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Makassar.
            Demikian surat pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada unsur paksaan
        siapapun dan dari pihak manapun.
                                                                         Makassar , . . . . . . . . . .
                                                                             Materai 10.000
                                                             .........................................................
        Catatan :
        √   SHDK : 01.kepala keluarga; 02.suami; 03istri; 04.anak; 05.menantu; 06.cucu; 07.org
            tua; 08.mertua; 09.famili lain; 10. pembantu.
        √   Lampirkan copy Ktp pemohon
        √   Di tulis tangan
        √   Alasan pindah: 1. pekerjaan; 2. pendidikan; 3. keamanan; 4. kesehatan; 5. perumahan; 6. keluarga; 7.
            lainnya......