PERSYARATAN
                                                           MENGURUS KERUSAKAN
                                              IJAZAH/ AKTA /
                                                                     TRANSKRIP
                     I._
                        Membuat Surat Permohonan ke
                                                         Rektor diketik (format     di       ini)
                                                                                ada   bawah
                     2.
                        Mengisi Surat Pernyataan dari UM
                                                            dengan dibubuhi materai
                                                                                     Rp.6000,-
                     3.
                        Fotokopi ijazah/ akta/
                                               transkrip      rusak.
                                                         yang
                                                              a.n
                                                              Diterima tanggal,
                                                              Urusan Ijazah UM
                                                                                                                                                                    :     l
                                                                                            Lampiran
                                                                                                                                                                                (satu) berkas
                                                                                                                                                                    :
                                                                                           Hal
                                                                                                                                                                            Permohonan Penerbitan Surat
                                                                                                                                                                                                                                                                                                        Keterangan Ijazah/                                                                                         Transkrip
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       Akta/
                                                                                                                                                                                         rusak
                                                                                                                                                                   yang
                                                                                              Kepada,
                                                                                              Yth.
                                                                                                                  Rektor
                                                                                              Universitas Negeri Malang
                                                                                             Yang bertanda                                                                                di bawah ini,
                                                                                                                                                            tangan
                                                                                              Nama                                                                                                                              '
                                                                                             NIM/No.                                                                 *)
                                                                                                                                   Peserta
                                                                                             Program/Bidang Studi *)
                                                                                             Fakultas
                                                                                             Tanggal Lulus
                                                                                             Alamat
                                                                                            Telp./HP
                                                                                             Sehubungan dengan Ijazah/
                                                                                                                                                                                                                       Akta / Transkrip                                                                                      menjadi                                                                                                                          ini
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   milik                                            sekarang
                                                                                                                                                                                                                                                                                                    yang                                                                                     saya
                                                                                             dalam kondisi rusak (terlampir                                                                                                                                                                          /
                                                                                                                                                                                                                                          Ijazah/ Akta                                                       Transkrip
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     Rusak), maka
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           yang                                                                                       saya
                                                                                             memohon kepada Bapak kiranya dapat
                                                                                                                                                                                                                                                                       menerbitkan Surat Keterangan Ijazah/                                                                                                                                                          /
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             Akta
                                                                                             Transkrip                                                        rusak.
                                                                                                                                       yang
                                                                                             Demikian permohonan                                                                                                                                          ajukan,
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      bantuan dan kebijaksanaan
                                                                                                                                                                                                      yang saya                                                                                atas
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    yang
                                                                                            diberikan                                                     ucapkan terima kasih.
                                                                                                                                      saya
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          Malang,
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 ..
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            ...........................
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          Yang mengajukan,
                                                                                                SURAT PERNYATAAN
                                                                                   di                  ini,
                                    Yang                                                bawah
                                                bertandatangan
                                     Nama
                                                                                                                                                                                                                ..
                                                                                                      ............................................................................
                                                                                                 :
                                     NIM/No.                           *)
                                                       Peserta
                                                                                                                                                                                                                ..
                                                                                                      ............................................................................
                                                                                                 :
                                                                       Studi *)
                                     Program/Bidang
                                                                                                                                                                                                                ..
                                                                                                      ............................................................................
                                                                                                 :
                                     Fakultas
                                                                                                                                                                                                                ..
                                                                                                      ............................................................................
                                                                                                 :
                                    Tanggal Lulus
                                                                                                                                                                                                                ..
                                                                                                      ............................................................................
                                                                                                                                                                                                                         milik
                                                                                                              bahwa                                                                   *)                menjadi
                                     Menyatakan dengan sesungguhnya
                                                                                                                             Ijazah /Akta /Transkrip                                        yang
                                                                                                                                       ini                                                                                    *)
                                                               Sebagai                     pendukung, bersama                                           lampirkan Ijazah /Akta /Transkrip
                                               rusak.                           data
                                     saya                                                                                                     saya
                                     asli               rusak.
                                            yang
                                                              ini                                                                                                                                    dari
                                     Pernyataan                                 buat dengan penuh kesadaran dan                                                          ada paksaan                           siapa
                                                                    saya                                                                                   tanpa                                                           pun
                                     dan pihak                                                                    dipertanggungjawabkan                              kebenarannya sehingga
                                                                                      serta dapat                                                                                                                         saya
                                                             mana pun,
                                     bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundangan                                                                                       berlaku apabila telah
                                                                                                                                                                            yang
                                     memberikan keterangan palsu.
                                                                                                                                              Malang,
                                                                                                                                              Yang membuat
                                                                                                                                                                               pernyataan,
                                                                                                                    Materai
                                                                                                                    Rp.
                                                                                                                            6000
                                                     :
                                     Catatan
                                     *)                         tidak diperlukan
                                            coret yang