KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
                                                UNIVERSITAS SEBELAS MARET
                                        FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
                                            Jl. Ir. Sutami 36 A Surakarta, Telp/Fax (0271) 648939, 
                                            Email fkip@fkip.uns.ac.id, Website http://fkip.uns.ac.id 
            Nomor            :                        UN27.02/PK.05.02/2021
            Lampiran         : 1 Bendel
            Hal              : Permohonan salinan Ijazah/Akta IV/Akta II (sesuai keperluan)
            Yth. Rektor
            Universitas Sebelas Maret 
            di Surakarta
            Bersama ini kami ajukan dengan hormat permohonan salinan Ijazah/Akta IV/Akta II (*) bagi alumni 
            Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sebelas Maret karena hilang/rusak (*) yakni :
            Nama                         :
            NIM                          :
            Jurusan/Program Studi        :
            Tanggal Lulus                :
            Tanggal  Wisuda              :
            No HP                        :
            Alamat                       :
            Sehubungan dengan hal tersebut, maka kami mohon salinan Ijazah/Akta IV/Akta II (*) atas nama
            alumni yang bersangkutan. Terlampir dokumen pendukung terkait sebagai bahan pertimbangan lebih
            lanjut antara lain :
               1.  Surat Keterangan Kehilangan Dokumen Ijazah/Akta IV/Akta II (*) dari kepolisian setempat
               2.  Foto copy Ijazah/Akta IV/Akta II (*)
               3.  Surat Permohonan dari yang bersangkutan
            Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terimakasih
                                                               a n Dekan
                                                               Wakil Dekan Bidang Akademik, Riset, 
                                                               dan Kemahasiswaan
                                                               Prof. Dr. Slamet Subiyantoro, M.Si.
                                                               NIP. 196505211990031003
            Tembusan kepada Yth :
               1.  Dekan FKIP (sebagai laporan)
               2.  Kepala Biro Administrasi Akademik
               3.  Kepala Bagian Akademik
               4.  Yang Bersangkutan
               (*) coret yang tidak perlu
            Hal    : Permohonan salinan Ijazah/Akta IV/Akta II (*)
            Yth. Rektor 
            c.q. Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
            Universitas Sebelas Maret
            di Surakarta
            Bersama ini saya ajukan permohonan salinan Ijazah/Akta IV/Akta II (*)karena hilang/rusak atas nama:
            Nama                         :
            Nim                          :
            Jurusan/Program Studi        :
            Tanggal Lulus                :
            Tanggal  Wisuda              :
            No HP                        :
            Alamat                       :
            Terlampir dokumen pendukung terkait sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut, yaitu: 
               1.  Surat Keterangan Kehilangan Dokumen Ijazah/Akta IV/Akta II (*) dari kepolisian setempat
               2.  Foto copy Ijazah/Akta IV/Akta II (*)
            Atas perhatian dan terpenuhinya permohonan ini, saya ucapkan terimakasih.
                                                                    Pemohon
                                                                    Nama pemohon
            (*) coret yang tidak perlu