CONTOH SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN KEBERADAAN PESANTREN
                             KOP SURAT YAYASAN ATAU ORMAS
                     ( Jika Pesantren didirikan oleh perseorangan atau perkumpulan masyarakat, 
                                          maka Kop Surat tidak diperlukan)
                            PROPOSAL
          Nomor         : 
          Sifat         : Segera
          Lampiran      : 1 (satu) Bundel
          Hal           : Permohonan Pendaftaran Keberadaan Pesantren
          Kepada Yth,             PENDAFTARAN 
          Kepala Kantor Kementerian Agama
          Kabupaten/Kota ...................................... (3)
                  KEBERADAAN PESANTREN
          Di — Tempat
          Dengan hormat, bersama ini kami menyampaikan Permohonan Pendaftaran Keberadaan Pesantren 
          dengan data sebagaimana dokumen kelengkapan terIampir sebagai berikut:
       1.      Struktur Organisasi Pesantren
       2.      Data Tenaga Pendidik
                            PP. xxxxxxxxxx
       3.      Data Tenaga Kependidikan
       4.      Data Santri
       5.      Data Kurikulum   DESA …… KEC. …….
       6.      Daftar Kitab Kuning
       7.      Asli Formulir Pengajuan Izin Terdaftar Pesantren
       8.      Asli Surat Pernyataan
                                KABUPATEN KEDIRI
          9_ Asli Surat Keterangan Domisili Dari Kelurahan/Desa
       10.     Salinan Akta Notaris Yayasan
       11.     Salinan SK Kemenkumham Pengesahan Pendirian Badan Hukum Yayasan
       12.     Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Yayasan
       13.     Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
       14.     Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) (jika ada)
       15.     Salinan Akta Notaris Organisasi PerkumpulaniAD-ART Ormas Islam
       16.     Salinan SK Kemenkumham Pengesahan Pendirian Badan Hukum Ormas
       17.     Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Badan Hukum Ormas
       18.     Salinan Bukti Kepemilikan Tanah Milik atau Wakaf
       19.     Salinan Cover Sertifikat Hak Milik (SHM)
       20.     Dokumentasi Papan Nama Pesantren
       21.     Dokumentasi Asrama
       22.     Dokumentasi Masjid/Mushalla
       23.     Dokumentasi Ruang Belajar
       24.     Dokumentasi Aktivitas Pembelajaran Kitab Kuning 
          25_ Dokumentasi Denah Pesantren
       26.     Dokumentasi Dapur
       27.     Dokumentasi MCK
          Untuk keperluan tersebut, kami bersedia untuk dilakukan verifikasi dan validasi terhadap 
          permohonan kami sebagaimana ketentuan yang berlaku. Demikian, atas perhatiannya diucapkan 
          terima kasih.
                                  TAHUN …………
                                                                                  (4)
                                                             Pimpinan,
                                                             Tanda Tangan dan Stempel Lembaga 
                                                             (iika ada)           (5)
                                        KETERANGAN PENGISIAN
                    SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN KEBERADAAN PESANTREN
                 NO                                URAIAN ISI
             ( 1 )    Nomor Surat Permohonan (jika ada)
             ( 2 )    Tanggal Surat
             ( 3 )    Kabupaten/Kota kedudukan (domisili) Pesantren
             ( 4 )    Nama Pesantren
             ( 5 )    Nama Lengkap Pimpinan Pesantren
           CONTOH 
           SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN KEBERADAAN PESANTREN CABANG
                                 KOP SURAT YAYASAN ATAU ORMAS
                        (Jika Pesantren didirikan oleh perseorangan atau perkumpulan masyarakat, 
                                             maka Kop Surat tidal( diperlukan)
             Nomor         : (2)
             Sifat         : Segera
             Lampiran      : 1 (satu) Bundel
             Hal           : Permohonan Pendaftaran Keberadaan Pesantren Cabang
             Kepada Yth,
             Kepala Kantor Kementerian Agama
                                                     3
             Kabupaten/Kota ..................................... ( ) 
             Di — Tempat
             Dengan hormat, bersama ini kami rnenyampaikan Permohonan Pendaftaran Keberadaan 
             Pesantren Cabang dengan data sebagaimana dokurnen kelengkapan terlampir sebagai berikut:
         1.     Struktur Organisasi Pesantren
         2.     Data Tenaga Pendidik
         3.     Data Tenaga Kependidikan
         4.     Data Santri
         5.     Data Kurikulum
         6.     Daftar Kitab Kuning
         7.     Asli Formulir Pengajuan Izin Terdaftar Pesantren
         8.     Asli Surat Pernyataan
         9.     Asli Surat Keterangan Dornisili Dan Kelurahan/Desa
         10.    Salinan Akta Notaris Yayasan
         11.    Salinan SK Kemenkumham Pengesahan Pendirian Badan Hukum Yayasan
         12.    Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Yayasan
         13.    Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
         14.    Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) (jika ada)
         15.    Salinan Akta Notaris Organisasi Perkumpulan/AD-ART Ormas Islam
         16.    Salinan SK Kemenkumham Pengesahan Pendirian Badan Hukum Ormas
         17.    Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Badan Hukum Ormas
         18.    Salinan Bukti Kepemilikan Tanah Milik atau Wakaf
         19.    Salinan Cover Sertifikat Hak Milik (SHM)
         20.    Dokumentasi Papan Nama Pesantren
         21.    Dokumentasi Asrama
         22.    Dokumentasi Masjid/Mushalla
         23.    Dokumentasi Ruang Belajar
         24.    Dokumentasi Aktivitas Pembelajaran Kitab Kuning
         25.    Dokumentasi Denah Pesantren
         26.    Dokumentasi Dapur
         27.    Dokumentasi MCK
         28.    Salinan Piagam Statistik Pesantren (PSP) Pesantren Induk
         29.    Salinan Naskah Perjanjian Kerjasama
             Merupakan Pesantren Cabang dari Pondok Pesantren ...................................... (4) dengan Nomor
             Statistik Pesantren ........................................... (5). Untuk keperluan tersebut, kami bersedia untuk
             dilakukan verifikasi dan validasi terhadap permohonan kami sebagaimana ketentuan yang 
             berlaku. Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
                                                                   ……..….(6)
                                                                  Pimpinan,
                                                                  Tanda Tangan dan Stempel Lembaga
                                                                                        (7)