Filetype PDF | Diposting 24 Aug 2022 | 3 thn lalu
Authentication
digital resources
389x Tipe PDF Ukuran file 0.10 MB Source: repository.ubaya.ac.id
6 Terapi
Penatalaksanaan Farmakologi Stroke Iskemik Akut
Stroke merupakan suatu kondisi peranan penting dalam penatalaksanaan 2. Antikoagulan
gangguan fungsi sistem saraf pusat baik fokal stroke iskemik akut dengan fibrinolitik. Unfractionated heparin (UFH) dan lower
maupun global yang cepat dan bertahan Beberapa penelitian yang ada molecular weight heparin (LMWH) termasuk
lebih dari 24 jam dengan risiko yang fatal menunjukkan bahwa rentang waktu dalam golongan obat ini. Obat golongan ini
1
hingga kematian. Menurut data dari the terbaik untuk dapat diberikan terapi seringkali juga diresepkan untuk pasien
atlas of heart disease and stroke tahun 2004, fibrinolitik yang dapat memberikan manfaat stroke dengan harapan dapat mencegah
stroke juga merupakan penyebab kematian perbaikan fungsional otak dan juga terjadinya kembali stroke emboli, namun
terbanyak nomor 2 di dunia (usia > 60 tahun) terhadap angka kematian adalah <3 jam hingga saat ini literatur yang mendukung
2,3
dan nomor 5 (usia 15-59 tahun). Selain itu dan rentang 3-4,5 jam setelah onset pemberian antikoagulan untuk pasien
5,9
stroke juga salah satu penyebab terjadinya gejala. Pada pasien yang menggunakan stroke iskemik masih terbatas dan belum
kecacatan permanen dan juga dampak terapi ini usahakan untuk menghindari kuat. Salah satu meta-analisis yang
3
sosial bagi keluarga dan orang di sekitarnya. penggunaan bersama obat antikoagulan membandingkan LMWH dan aspirin
Penyebab dari stroke adalah adanya dan antiplatelet dalam 24 jam pertama menunjukkan LMWH dapat menurunkan
sumbatan pada pembuluh darah di otak setelah terapi untuk menghindari risiko risiko terjadinya tromboembolisme vena dan
sehingga terjadi gangguan suplai darah ke 9
perdarahan. Aturan penggunaan alteplase peningkatan risiko perdarahan, namun
otak yang dapat menyebabkan kematian/ dapat dilihat pada tabel 3. memiliki efek yang tidak signifikan terhadap
iskemik saraf otak, dimana apabila tidak
dilakukan penatalaksanaan yang cepat dan Tabel 1 Kriteria Indikasi dan Kontraindikasi Pasien Stroke Iskemik Akut yang Dapat
9
tepat dapat berdampak pada kematian saraf Menggunakan rtPA dalam 3 jam Setelah Onset Gejala.
4
otak secara permanen. Dengan melihat Indikasi Kontraindikasi Kontraindikasi relatif*
tingginya risiko akibat serangan stroke maka • Diagnosis stroke • Riwayat stroke atau trauma kepala • Perbaikan gejala stroke yang
proses pencegahan memiliki peranan sangat iskemik dengan dalam 3 bulan terakhir cepat
penting, namun bagi yang sedang mengalami gangguan • Adanya gejala pendarahan subaraknoid • Kehamilan
serangan stroke akut penatalaksanaan yang neurologis yang • Riwayat pengambilan sampel darah • Kejang
cepat dan tepat juga tidak kalah pentingnya terukur pada arteri yang tidak terkompresi • Operasi besar atau trauma
mengingat stroke memiliki risiko kecacatan • Usia ≥ 18 tahun dalam 7 hari terakhir dalam 14 hari terakhir
dan kematian yang cukup tinggi. • Riwayat pendarahan intrakranial • Riwayat pendarahan pada
Penatalaksanaan stroke yang akan kita • Neoplasma intrakranial, malformasi saluran cerna atau saluran
bahas pada artikel kali ini berfokus arteriovena, atau aneurisma kencing dalam 21 hari terakhir
farmakologi pada stroke iskemik akut, • Riwayat operasi intrakranial atau • Riwayat infark miokard dalam
dimana stroke iskemik merupakan salah intraspinal dalam jangka waktu dekat 3 bulan terakhir
satu stroke yang banyak terjadi dibandingkan • Tekanan darah sistolik >185 mmHg
dengan stroke perdarahan (88% vs 12%). atau diastolik >110 mmHg
Dengan melihat penyebab terjadinya stroke • Pendarahan internal aktif
maka tujuan penatalaksanaan stroke adalah • Trombosit < 100.000/mm3
untuk mengembalikan aliran darah pada • Riwayat penggunaan heparin dalam
otak yang tersumbat dengan cepat, 48 jam, dengan adanya peningkatan
mengurangi angka kematian, mencegah aPTT lebih dari angka normal
terjadinya sumbatan ulang dan kejadian • Menggunakan antikoagulan dengan
keterulangan stroke pada masa INR >1,7 atau PT >15 detik
4,5 • Menggunakan direct thrombin inhibitor
mendatang. Berikut akan dibahas pilihan
terapi yang digunakan untuk atau direct factor Xa inhibitor dengan
penatalaksanaan stroke iskemik. peningkatan parameter laboratorium
seperti (aPTT, INR, trombosit, ECT, TT)
1. Fibrinolitik/trombolitik (rtPA/ • Gula darah < 50mg/dL
recombinant tissue plasminogen • CT menunjukkan infark multilobar
activator) intravena *memerlukan pertimbangan risk to benefit untuk pemberian fibrinolitik pada pasien dengan kondisi
Golongan obat ini digunakan sebagai tersebut. aPTT (activated partial thromboplastin time); CT (computed tomography); ECT (ecarin clotting
terapi reperfusi untuk mengembalikan time), PT (partial thromboplastin); INR (international normalized ratio); rtPA (recombinant tissue
perfusi darah yang terhambat pada plasminogen activator); TT (thrombin time)
serangan stroke akut. Jenis obat golongan
ini adalah alteplase, tenecteplase dan Tabel 2 Kriteria Tambahan Indikasi Dan Kontraindikasi Pasien Stroke Iskemik Akut
reteplase, namun yang tersedia di 9
Indonesia hingga saat ini hanya alteplase.6 yang Dapat Menggunakan rtPA dalam Rentang 3 – 4,5 Jam Setelah Onset Gejala.
Obat ini bekerja memecah trombus dengan Indikasi Kontraindikasi relatif*
mengaktivasi plasminogen yang terikat • Diagnosis stroke iskemik dengan gangguan • Usia > 80 tahun
pada fibrin.7 Efek samping yang sering neurologis yang terukur • Stroke berat (NHSS>25)
terjadi adalah risiko pendarahan seperti • Menggunakan antikoagulan oral tanpa
pada intrakranial atau saluran cerna; serta memperhatikan nilai INRnya
8 Kriteria pasien yang dapat • Riwayat stroke iskemik dan diabetes
angioedema.
menggunakan obat ini berdasarkan rentang
waktu dari onset gejala stroke dapat dilihat *memerlukan pertimbangan risk to benefit untuk pemberian fibrinolitik pada pasien dengan
pada tabel 1 (onset gejala <3 jam) dan 2 kondisi tersebut. INR (international normalized ratio); NHSS (National Institutes of Health Stroke
(onset gejala 3-4,5 jam). Waktu memegang Scale); rtPA (recombinant tissue plasminogen activator)
Vol. 12 No. 1 Buletin Rasional
Terapi 7
Tabel 3 Aturan Penggunaan rtPA signifikan dalam keterulangan stroke antara ensefalopati, komplikasi jantung dan juga
9 kombinasi dan aspirin tunggal [RR], 0.89 9 Salah satu penelitian
(alteplase) insufisiensi ginjal.
[95% CI, 0.78 to 1.01], klopidogrel tunggal menunjukkan bahwa setiap penurunan
• Infus 0.9 mg/kg IV (maksimal dosis 90 mg) (RR, 1.01 [CI, 0.93 to 1.08]), demikian juga tekanan darah 10 mmHg pada pasien stroke
selama 60 menit, dengan 10% dosis dengan risiko pendarahan intrakranial yang yang masuk rumah sakit dengan tekanan
8,9 tak berbeda bermakna namun lebih tinggi darah sistolik ≤180 mmHg dan juga
diberikan bolus selama 1 menit.
• Untuk memudahkan proses monitoring pada kombinasi aspirin dan klopidogrel (RR, peningkatan tekanan darah 10 mmHg
pasien dirawat di ICU atau stroke unit 1.46 [CI, 1.17 to 1.82], dengan demikian pada pasien stroke yang masuk dengan
• Hentikan infus rtPA apabila pasien penggunaan antiplatelet tunggal efektif tekanan darah sistolik > 180 mmHg dalam
mengeluhkan nyeri kepala yang berat, dengan risiko perdarahan yang lebih rendah 24 jam pertama setelah gejala stroke iskemik
hipertensi akut, mual, muntah atau terjadi dibandingkan dengan kombinasi pada akut dapat berakibat pada perburukan
10 Oleh karena fungsi neurologis (penurunan ≥ 1 poin
perburukan pada pemeriksaan neurologis pasien dengan stroke iskemik.
• Monitor tekanan darah dan penilaian neurologis itu pada pedoman terapi stroke iskemik oleh pada Canadian stroke scale yang mengukur
disarankan tiap 15 menit selama dan setelah American Heart Association/American beberapa aspek seperti kesadaran dan
terapi IV rtPA selama 2 jam, kemudian tiap 30 Stroke Association tahun 2013 tidak fungsi motorik) dan outcome yang lebih buruk
11
menit selama 6 jam, kemudian tiap jam selama direkomendasikan kombinasi antiplatelet pada pasien stroke iskemik akut. Target
24 jam setelah terapi rtPA karena masih belum kuatnya bukti dan penurunan tekanan darah pada pasien yang
• Follow up CT scan dan MRI scan 24 jam masih merekomendasikan penggunaan tidak menerima terapi rtPA adalah
setelah terapi rtPA, tetapi sebelum memulai antiplatelet tunggal dengan aspirin. penurunan tekanan darah 15% selama 24
terapi antikoagulan atau antiplatelet jam pertama setelah onset gejala stroke
4. Antihipertensi dengan disertai monitoring kondisi
9
Peningkatan nilai tekanan darah pada neurologis. Pilihan antihipertensi yang dapat
angka kematian, kejadian ulang stroke dan pasien dengan stroke iskemik akut digunakan pada pasien stroke iskemik akut
juga perbaikan fungsi saraf. Oleh karena itu merupakan suatu hal yang wajar dan dapat dilihat pada tabel 4, sedangkan setelah
antikoagulan tidak dapat menggantikan umumnya tekanan darah akan kembali turun post stroke semua agen antihipertensi dapat
posisi dari aspirin untuk penggunaan rutin setelah serangan stroke iskemik akut. digunakan dan untuk pilihannya disesuaikan
pada pasien stroke iskemik.9 Terapi Peningkatan tekanan darah ini tidak dengan penyakit penyerta dan komplikasi
antikoagulan dapat diberikan dalam 48 jam sepenuhnya merugikan karena peningkatan masing-masing pasien.
setelah onset gejala apabila digunakan tersebut justru dapat menguntungkan pasien
untuk pencegahan kejadian tromboemboli karena dapat memperbaiki perfusi darah ke 5. Obat neuroprotektif
pada pasien stroke yang memiliki jaringan yang mengalami iskemik, namun Golongan obat ini seringkali digunakan
keterbatasan mobilitas dan hindari perlu diingat peningkatan tekanan darah dengan alasan untuk menunda terjadinya
penggunaannya dalam 24 jam setelah tersebut juga dapat menimbulkan risiko infark pada bagian otak yang mengalami
5
terapi fibrinolitik. Bukti yang ada terkait perburukan edema dan risiko perdarahan iskemik khususnya penumbra dan bukan
penggunaan antikoagulan sebagai pada stroke iskemik. Oleh karena itu untuk tujuan perbaikan reperfusi ke
pencegahan kejadian tromboembolik atau 9
DVT (deep vein thrombosis) pada pasien seringkali pada pasien yang mengalami jaringan. Beberapa jenis obat yang sering
stroke yang mengalami paralisis pada tubuh stroke iskemik akut, penurunan tekanan digunakan seperti citicoline, flunarizine,
bagian bawah, dimana UFH dan LMWH darah tidak menjadi prioritas awal terapi statin, atau pentoxifylline. Citicoline
memiliki efektifitas yang sama tapi juga dalam 24 jam pertama setelah onset gejala merupakan salah satu obat yang menjadi
perlu diperhatikan terkait risiko terjadinya stroke, kecuali tekanan darah pasien kontroversi penggunaannya hingga saat ini
pendarahan. Berdasarkan analisis >220/120 mmHg atau apabila ada kondisi untuk pasien dengan stroke iskemik,
efektivitas biaya LMWH lebih efektif dan penyakit penyerta tertentu yang dimana penggunaan obat ini diharapkan
risiko trombositopenia lebih kecil menunjukkan keuntungan dengan dapat melindungi sel membran serta
9 menurunkan tekanan darah, hal ini stabilisasi membran sehingga dapat
dibandingkan dengan UFH. dikarenakan peningkatan tekanan darah mengurangi luas daerah infark. Namun
3. Antiplatelet yang ekstrim juga dapat berisiko terjadinya menurut beberapa penelitian terbaru
Golongan obat ini sering digunakan 9
pada pasien stroke untuk pencegahan Tabel 4 Pilihan Obat Antihipertensi Dan Tekanan Darah Pada Stroke Iskemik Akut
stroke ulangan dengan mencegah terjadinya Pilihan Obat Tekanan Darah
agregasi platelet. Aspirin merupakan salah Pasien dapat menerima rtPA namun tekanan • Apabila tekanan darah tidak tercapai
satu antiplatelet yang direkomendasikan darah > 185/110 mmHg, maka pilihan terapi: ≤ 185/110 mmHg, maka jangan berikan
penggunaannya untuk pasien stroke. • Labetalol 10-20 mg IV selama 1-2 menit, rtPA
Penggunaan aspirin dengan loading dose dapat diulang 1 kali, atau
325mg dan dilanjutkan dengan dosis 75- • Nikardipin 5 mg/jam IV, titrasi sampai
100mg/hari dalam rentang 24-48 jam 2,5 mg/jam tiap 5-15 menit, maksimum
setelah gejala stroke. Penggunaannya tidak 15 mg/jam; setelah tercapai target maka
disarankan dalam 24 jam setelah terapi dapat disesuaikan sesuai nilai tekanan
9 darah.
fibrinolitik. Sedangkan klopidogrel hingga
saat ini masih belum memiliki bukti yang Pasien sudah mendapat rtPA, namun tekanan • Tekanan darah selama dan setelah rtPA
cukup kuat penggunaannya untuk stroke darah sistolik >180-230 mmHg atau diastolik ≤ 180/105 mmHg, monitor tiap 15 menit
iskemik jika dibandingkan dengan aspirin. >105-120 mmHg, maka pilihan terapi: selama 2 jam dari dimulainya rtPA, lalu tiap
Pada salah satu kajian sistematis yang • Labetalol 10 mg IV, kemudian infus IV 30 menit selama 6 jam dan kemudian tiap
membandingkan terapi jangka panjang kontinu 2-8 mg/menit, atau jam selama 16 jam
antiplatelet monoterapi (aspirin atau • Nikardipin 5 mg/jam IV, titrasi sampai
klopidogrel) dan kombinasi antiplatelet 2,5 mg/jam tiap 5-15 menit, maksimum
(aspirin dan klopidogrel) pada pasien stroke 15 mg/jam.
iskemik menunjukkan perbedaan yang tidak
Vol. 12 No. 1 Buletin Rasional
8 Terapi
termasuk ICTUS trial menunjukkan bahwa yang mengalami iskemik serta mengurangi Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2
penambahan citicoline tidak memberikan risiko terjadinya serangan ulang stroke pada Suppl):e601S-36S.
manfaat dibandingkan dengan plasebo.12 masa mendatang hingga dapat mengurangi 6. Ping NH, Lim C, Evaria, Jonelle M. Mims edisi
Penggunaan flunarizine juga tidak terjadinya risiko kecacatan dan kematian bahasa Indonesia edisi 14. Jakarta: Kelompok
Gramedia. 2013
menunjukkan adanya manfaat pada pasien akibat serangan stroke iskemik. Oleh sebab 7. Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ. Basic & clinical
stroke berdasarkan penelitian terdahulu dan itu sangat penting untuk memilih terapi obat pharmacology international edition. McGrawHill
belum ada data penelitian terbaru terkait secara tepat dan cepat dengan Lange. 2012
9 8. Micromedex Healthcare Series. DRUGDEX System.
efektifitasnya pada stroke iskemik. Demikian mempertimbangkan efektifitas dan Greenwood Village, CO: Truven Health Analytics,
juga halnya dengan penggunaan golongan keamanan bagi penggunanya. 2014. Available from: http://www.
statin berdasarkan salah satu kajian micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian
sistematis menunjukkan belum adanya bukti Ditulis oleh : 9. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, Bruno A, Connors
yang cukup kuat terkait efektifitasnya pada Bobby Presley, S.Farm., M.Farm-Klin., Apt. JJ, Demaerschalk BM, et al. Guidelines for the early
management of patients with acute ischemic
stroke iskemik.13 Namun pada pasien yang stroke: a guideline for healthcare professionals from
sudah menggunakan statin sebelumnya, Kepustakaan the American Heart Association/American Stroke
statin sebaiknya tetap dilanjutkan dan tidak 1. National Collaborating Centre for Chronic Association. Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947.
ditunda penggunaannya. Salah satu Conditions (UK). Stroke: national clinical guideline 10. Huang Y, Li M, Li JY, Li M, Xia YP, Mao L, Hu B. The
for diagnosis and initial management of acute efficacy and adverse reaction of bleeding of clopidogrel
penelitian pada pasien stroke iskemik yang stroke and transient ischaemic attack (TIA). plus aspirin as compared to aspirin alone after stroke
sudah menggunakan statin sebelumnya dan London: Royal College of Physicians (UK); 2008. or TIA: a systematic review. PLoS One. 2013 Jun
statin dihentikan saat terjadi stroke iskemik 2. World Stroke Organization. World stroke campaign 20;8(6):e65754.
akut selama 3 hari meningkatkan risiko [Internet]. 2012 [cited 2014 June 6]. Available from: 11. Castillo J, Leira R, García MM, Serena J, Blanco M, Dávalos
http://www.world-stroke.org/advocacy/world- A. Blood pressure decrease during the acute phase of
kematian 4,7 kali lebih tinggi dalam 3 bulan stroke-campaign ischemic stroke is associated with brain injury and poor
9,14 stroke outcome. Stroke. 2004 Feb;35(2):520-6.
ke depan. Oleh sebab itu pedoman terapi 3. World Health Organizaton. The atlas of heart 12. DdvalosA, Alvarez-SabinJ, Castillo J, et al; International
yang ada menyatakan bahwa statin dapat disease and stroke. 2014 [cited 2014 June 6]. citicoline trial on acute stroke trial investigators (ICTUS).
dilanjutkan penggunaannya pada pasien Available from: http://www.who.int/ Citicoline in the treatment of acute ischaemic stroke:
stroke iskemik akut yang sudah cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/ an international, randomised, multicentre, placebo-
4. Welty TE. Cerebrovascular disorders. In: Alldredge
controlled study (ICTUS trial). Lancet.2012;380:349-57.
9
menggunakan statin sebelumnya. BK, Corelli RL, Ernst ME, Guglielmo, Jacobson PA, 13. Squizzato A, Romualdi E, Dentali F, Ageno W. Statins
Penggunaan pentoxifylline yang tergolong Kradjan WA, et al. Koda-kimble & young’s applied for acute ischemic stroke. Cochrane Database Syst Rev.
methylxanthine berdasarkan salah satu therapeutics the clinical use of the drugs tenth 2011 Aug 10;(8):CD007551.
kajian sistematis belum menunjukkan bukti edition. Philadelphia. Lippincott Williams &Wilkins, 14. Blanco M, Nombela F, Castellanos M, Rodriguez-Yáñez
a Wolter Kluwer business. 2013 M, García-Gil M, Leira R, et al. Statin treatment
yang kuat terkait efektifitas maupun 1
5. Lansberg MG , O’Donnell MJ, Khatri P, Lang ES, withdrawal in ischemic stroke: a controlled randomized
15 Nguyen-Huynh MN, Schwartz NE, et al.
keamanannya pada pasien stroke iskemik. Antithrombotic and thrombolytic therapy for study. Neurology. 2007 Aug 28;69(9):904-10.
Prinsip penatalaksanaan farmakologi 1
ischemic stroke: antithrombotic therapy and 15. Bath PM , Bath-Hextall FJ. Pentoxifylline, propentofylline
stroke iskemik akut adalah untuk segera prevention of thrombosis, 9th ed: American College and pentifylline for acute ischaemic stroke. Cochrane
memperbaiki perfusi darah ke bagian otak of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Database Syst Rev. 2004;(3):CD000162.
melibatkan berbagai proses yang saling 8. Goldszmidt, Adrian J, Louis R, Caplan. Stroke
Lanjutan dari hal. 5......... terkait. Hasil akhir dari stroke, baik stroke esensial edisi II (Melfiawati, penerjemah).
iskemik maupun stroke hemoragik adalah Jakarta. Penerbit Indeks. 2013.
kematian sel saraf yang menyebabkan 9. Dinata CA, dkk. Gambaran faktor risiko dan tipe
akan terjadi demam. Perdarahan subarakhnoid gangguan fungsi otak. Penjelasan tentang stroke pada pasien rawat inap di bagian
juga dapat mengakibatkan vasospasme Penyakit Dalam RSUD Kabupaten Solok Selatan
pembuluh darah serebri. Vasospasme ini patofisiologi stroke diharapkan dapat Periode 1 Januari 2010 - 31 Juni 2012.
terjadi akibat iritasi komponen darah pada memberikan pengertian yang lebih Scriptura. 2013:2(2);1-5. Available from:
dinding pembuluh darah. Vasospasme yang mendalam dan menumbuhkan kewaspadaan http://jurnal.fk.unand.ac.id.
akan pencegahan penyakit ini. 10.Pinzon R, Asanti L. Awas stroke! Pengertian,
terjadi pada arteri-arteri sirkulus willisi di gejala, tindakan, perawatan, dan pencegahan.
ruang subarakhnoid dapat mengakibatkan Yogyakarta: Penerbit Andi. 2010.
disfungsi otak global (nyeri kepala, Kepustakaan 11.Rambe AS. Kadar lipoprotein (a) pada penderita
penurunan kesadaran) maupun fokal 1. World Health Organization (WHO). The top 10 stroke iskemik fase akut dan pada non stroke.
(hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia causes of death. [Internet]. 2013. Available 2003;1-37. Available from: http://library.
dan lainnya), karena pada prinsipnya terjadi from: http://who.int/mediacentre/factsheets/ usu.ac.id/download/fk/penysaraf-aldy.pdf.
fs310/en/index.html. 12.Wiryanthini IAD, dkk. Pemberian ekstrak biji
penurunan aliran darah di sistem networking 2. Stroke penyebab kematian ketiga dan penyebab kakao (Theobroma cacao L.) menurunkan kadar
pembuluh darah yang mensuplai darah ke cacat utama di dunia [Internet]. 2011 malondialdehide dan meningkatkan kadar NOx
otak. Akibat lanjutannya adalah terjadinya Medicastore. Available from: http:// darah tikus putih (Rattus novergicus) yang
kaskade iskemia jaringan otak dan berakhir medicastore.com/stroke.html. diinduksi stres psikososial. Scriptura.
dengan kematian sel saraf. Dalam 48 jam, 3. Yayasan Stroke Indonesia. Indonesia tempati 2012:43(3);146-52.
darah dan plasma yang mengelilingi jaringan urutan pertama di dunia dalam jumlah 13.Sherki YG, Rosenbaum Z, Melamed E, Offen D.
terbanyak penderita stroke [Internet]. 2012. Antioxidant therapy in acute central nervous
otak menyebabkan gangguan sawar darah Available from: http://www.yastroki.or.id/ system injury: Current State. Pharmacol Rev.
otak (blood-brain barrier), edema vasogenik read.php?id=341. 2012:54;271-84.
dan sitotoksik, dan kerusakan neuronal serta 4. Riset Kesehatan Dasar [Internet]. 2013. 14.Murray, R.K. Biokimia Harper: edisi 27. Jakarta.
5,8,10 Available from: http://depkes.go.id/downloads/ ECG. 2009.
nekrosis jaringan. riskesdas2013/Hasil%20Riskesdas% 15.Patrisia, Talita H. Kadar plasminogen aktivator
202013.pdf. inhibitor-1 sebagai prediktor outcome status
Penutup 5. Corwin EJ. Buku saku patofisiologi. Alih bahasa: neurologis pada stroke iskemik akut. Tesis
Hingga saat ini patofisiologi stroke Nike Budhi Subekti. 251. Jakarta. EGC. 2009. (tidak diterbitkan). Semarang: Pendidikan
merupakan studi yang sebagian besar 6. Dewanto G, dkk. Panduan praktis diagnosis dan Dokter Spesialis I Universitas Diponegoro. 2009.
tata laksana penyakit saraf. 25. Jakarta. EGC. 2009. 16.Burns DK, Kumar V. Sistem saraf. Dalam :
didasarkan pada serangkaian penelitian. 7. Gofir A. Manajemen stroke: evidence based Kumar, V., R. S. Cortran, dan S. L. Robbins. Buku
Terjadinya stroke sangat kompleks, medicine . Edisi Kedua. Jakarta. Salemba Ajar patologi. 2007. Edisi 7. Volume 2.
Medika. 2009. Terjemahan B. U. Pendit. Jakarta. Penerbit Buku
Kedokteran EGC. 2007;903–48.
Vol. 12 No. 1 Buletin Rasional
no reviews yet
Please Login to review.
