-4
                                LAMPIRAN  I
                                KEPUTUSAN REKTOR INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PAREPARE
                                NOMOR        TAHUN 2021
                                TENTANG
                                PEMBERIAN KERINGANAN UANG KULIAH TUNGGAL
                                BAGI MAHASISWA INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PAREARE
                                ATAS DAMPAK BENCANA WABAH COVID-19
          FORMAT 1 (SURAT PERMOHONAN KERINGANAN UKT)
                           SURAT PERMOHONAN KERINGANAN UKT
          Kepada
          Rektor IAIN Parepare
          Di
              Tempat
          Yang bertanda tangan di bawah ini:
          Nama          : …………………………………….
          Nim           : …………………………………….
          Program Studi : …………………………………….
          Fakultas      : …………………………………….
          Semester      : …………………………………….
          Alamat        : …………………………………….
          Nama Orang Tua/Wali : …………………………..
          Pekerjaan Orang Tua/Wali : …………………….
          Dengan ini kami mengajukan permohonan keringanan pembayaran UKT
          semester genap tahun akademik 2020/2021 dikarenakan terdampak pandemik
          Covid-19.
          Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh
          tanggung jawab.
                                               ……….., ……………… 2021
                                               Yang mengajukan permohonan,
                                               (………………….)
                            Mengetahui orang tua/wali mahasiswa
                                     ( …………………….)
                                           -5
                                LAMPIRAN  II
                                KEPUTUSAN REKTOR INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PAREPARE
                                NOMOR        TAHUN 2021
                                TENTANG
                                PEMBERIAN KERINGANAN UANG KULIAH TUNGGAL
                                BAGI MAHASISWA INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PAREARE
                                ATAS DAMPAK BENCANA WABAH COVID-19
          FORMAT 2 (SURAT PERNYATAAN MENGALAMI KERUGIAN)
                                    SURAT PERNYATAAN
                               MENGALAMI KERUGIAN USAHA
          Yang bertanda tangan di bawah ini:
          Nama          : …………………………………….
          NIK           : …………………………………….
          Alamat        : …………………………………….
          Jenis Usaha   : …………………………………….
                        : …………………………………….
          Hubungan dengan Mahasiswa Ybs: (Ayah/Ibu Kandung) / Wali
          Nama Mahasiswa Ybs    : ……………………
          NIM                   : …………………..
          Fakultas              : …………………..
          Rogram Studi          : …………………..
          Dengan ini saya nyatakan bahwa usaha ……………….. mengalami kerugian
          dikarenakan terdampak pandemik Covid-19.
          Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh
          tanggung jawab.
                                               ……….., ……………… 2021
                                               Orang Tua/Wali
                                               (………………….)
                                        Mengetahui 
                                    (Kepala Desa/Lurah)
                                     ( …………………….)
                                      Nip. ………………
                                           -6
                                LAMPIRAN  III
                                KEPUTUSAN REKTOR INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PAREPARE
                                NOMOR        TAHUN 2021
                                TENTANG
                                PEMBERIAN KERINGANAN UANG KULIAH TUNGGAL
                                BAGI MAHASISWA INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PAREARE
                                ATAS DAMPAK BENCANA WABAH COVID-19
          FORMAT 3 (SURAT PERNYATAAN MENGALAMI PENURUNAN PENDAPATAN)
                                    SURAT PERNYATAAN
                           MENGALAMI PENURUNAN PENDAPATAN
          Yang bertanda tangan di bawah ini:
          Nama          : …………………………………….
          NIK           : …………………………………….
          Alamat        : …………………………………….
          Pekerjaan     : …………………………………….
          Pendapatan/Penghasilan Sekarang      : Rp. ………
          Pendapatan/Penghasilan Sebelumnya    : Rp. ……………
          Hubungan dengan Mahasiswa Ybs: (Ayah/Ibu Kandung) / Wali
          Nama Mahasiswa Ybs    : ……………………
          NIM                   : …………………..
          Fakultas              : …………………..
          Rogram Studi          : …………………..
          Dengan ini saya nyatakan bahwa pendapatan/penghasilan saya mengalami
          penurunan secara signifikan dikarenakan terdampak pandemik Covid-19.
          Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh
          tanggung jawab.
                                               ……….., ……………… 2021
                                               Orang Tua/Wali
                                               (………………….)
                                        Mengetahui 
                                    (Kepala Desa/Lurah)
                                     ( …………………….)
                                      Nip. ………………