Perihal: PermohonanPenurunan UKT                                         Kediri, … 
              April 2019
              Yth. Drs. Sunaryo, MSi, PhD
              Wakil Koordinator Keuangan
              Universitas Brawijaya
              Kediri
              AssalamualaikumWr. Wb
              Dengan hormat,
              Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Wali dari anak kami,
                      Nama                            : 
                      NIM                             : 
                      Fak/Jur                         :
                      JalurMasuk                      : 
                      Besarnya (SPP/UKT) /Kategori    :
                      No. Hp                          : 
              Melalui surat ini, kami mengajukan permuhonan keringanan UKT/SPP dengan alasan kami
              belum mampu membayar sesuai tagihan, dikarenakan....  (  ISI  SESUAI KELUHAN DAN
              KONDISI)
              Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:
                 1. Fotokopi KTM
                 2. Surat Permohonan Penurunan UKT
                 3. Fotokopi slip pembayaran UKT/SPP semester lalu
                 4. Fotocopi Kartu Keluarga
                 5. Fotokopi slip pembayaran PBB (Jika tidak membayar PBB bisa menyertakan surat 
                    keterangan dari RT RW/Kelurahan) 
                 6. Fotokopi pembayaran listrik dan PDAM sebulan terakhir (Jika tidak membayar listirk 
                    atau tidak menggunakan PDAM, bisa menyertakan surat keterangan dari RT 
                    RW/Kelurahan)
                 7. Surat Keterangan pekerjaan dan penghasilan orang tua
                 8. Fotokopi pembayaran pajak kendaraan bermotor roda empat dan atau roda dua (Jika tidak
                    memiliki kendaraan bisa meminta surat keterangan dari RT RW/ Kelurahan).
                 9. Foto keadaan rumah (depan rumah beserta keluarga, ruang tamu, kamar tidur, dapur, dan 
                    kamar mandi)
                 10. Surat keterangan kurang mampu dari kelurahan setempat*
                 11. Fotokopi pembayaran kuliah atau sekolah adik dan atau kakak*
                 12. Surat Keterangan meninggal/PHK/cerai/pensiun orang tua*
         13. Surat Keterangan keluarga sakit bisa disertakan fotokopi pembelian obat*
          *Dilampirkan yang sesuaikondisi
          Demikian permohonan surat ini kami berikan sesuai dengan kondisi yang sebenarnya,
       kami harap Bapak dapat membantu dan mempertimbangkannya. Atas perhatian dari Bapak kami
       ucapkan terimakasih.
       WasalamualaikumWr. Wb
        Mengetahui,                  Hormat Saya,
        OrangTua                     Pemohon
         Materai 6.000
        (Nama Orangtua)              (Nama Mahasiswa)
                                 Ceklist Kelengkapan Berkas Penurunan UKT 
              No Berkas                                                     Ada    Tidak
              .
              1.    Surat Permohonan Penurunan UKT/SPP
              2.    Fotokopi KTM   
              3.    Fotokopi slip pembayaran UKT/SPP semester 
                    sebelumnya   
              4.    Fotocopi Kartu Keluarga   
              5.    Fotokopi slip pembayaran PBB
                    Atau Surat Keterangan tidak membayar PBB dari RT 
                    RW/Kelurahan
              6.    Fotokopi pembayaran listrik sebulan terakhir
                    Atau Surat Keterangan tidak membayar listrik dari RT 
                    RW/Kelurahan
              7.    Fotocopy pembayaran PDAM sebulan terakhir
                    Atau Surat Keterangan tidak membayar PDAM dari RT 
                    RW/Kelurahan
              8.    Fotokopi pembayaran pajak kendaraan bermotor roda 
                    empat dan atau roda dua Atau Surat Keterangan tidak 
                    memiliki kendaraan bermotor roda empat dan atau roda 
                    dua dari RT RW/ Kelurahan.
              9.    Fotokopi pembayaran kuliah atau sekolah adik dan atau 
                    kakak*   
              10.   Foto depan rumah beserta keluarga    
                    Foto ruang tamu   
                    Foto kamar tidur   
                    Foto dapur   
                    Foto kamar mandi   
              11.   Surat Keterangan Pekekerjaan Orang Tua   
              12.   Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua per Bulan   
              13.   Surat Keterangan Tidak Mampu dari kelurahan setempat*
              14.   Surat Keterangan meninggal/PHK/Cerai/Pensiun Orang 
                    Tua*   
              15.   Surat Keterangan Keluarga sakit, bisa berupa fotokopi 
                    pembayaran biaya rumah sakit atau fotokopi pembelian 
                    obat*