SURAT PERMOHONAN
             Hal    :  Pengembalian Uang Kuliah Tunggal (UKT) 
             Yth. Dekan Fakultas Teknologi Informasi 
             Universitas Andalas
             Padang
             Dengan Hormat,
             Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
             Nama                :  
             NIM                 :
             Program Studi       :
             No HP               :
             Mengajukan permohonan pengembalian UKT semester  ______ Tahun Akademik ______ / ______
             sebesar  Rp.____________  yang   telah   saya   bayarkan   pada   tanggal  ____________  hal   ini
             dikarenakan saya telah dinyatakan lulus penerima  Beasiswa Bidikmisi/Program KIP Kuliah/
             Bantuan Pembayaran UKT 50%/ Bantuan Penyesuaian atau Penurunan UKT (*)
             Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
                 1. Fotocopy Surat Keputusan Rektor 
                 2. Fotocopy Bukti Pembayaran UKT
                 3. Fotocopy Buku Tabungan
             Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya. Atas perhatian dan bantuan
             Bapak/Ibu, saya mengucapkan terima kasih.
                                                                          Padang, 
                                                                          Pemohon,
                                                                          ________________________
                                                                          NIM.
             *Coret yang tidak perlu