_____________,________ 2020
                  Yth. Rektor 
                  Universitas Sebelas Maret
                  Surakarta
                  Dengan hormat,
                  Yang bertanda tangan dibawah ini :
                  Nama                : __________________________________
                  NIK                 : ______________________
                  Alamat              : __________________________________
                  No Whatsapp         : __________________________________
                  Adalah orang tua/ wali dari mahasiswa :
                  Nama              : __________________________________ 
                  NIM               : _______________________
                  Program Studi     : __________________________________
                  bermaksud mengajukan Keringanan  UKT Masa Pandemi Covid-19 pada semester Agustus 2020 
                                     *)
                  – Januari 2021,  karena : 
                  1.  Orang tua meninggal dunia karena Covid-19
                  2.  Penurunan pendapatan orang tua yang luar biasa/ penutupan usaha karena Covid-19
                  3.  Orang Tua terkena kebijakan dirumahkan sementara/ pemutusan hubungan Kerja akibat 
                    pandemi Covid-19
                  Berikut saya lampirkan berkas pendukung sebagai beikut:
                  1. Kartu Keluarga (KK)
                  2. Bukti Bayar UKT semester Februari – Juli 2020
                  3. Akta kematian yang menyatakan bahwa kematiannya karena Covid-19. (Jika orang tua/wali
                     meninggal karena Covid-19) *
                  4. Surat  keterangan  penghasilan sebelum  pandemi  Covid-19  dan setelah  pandemi  Covid-19
                     berupa slip gaji/keterangan gaji orang tua/wali/yang menanggung biaya pendidikan (bagi yg
                     bekerja pada instansi) atau surat keterangan penghasilan orang tua/wali/yang menanggung
                     biaya   pendidikan   yang   ditandatangani   RT/RW   setempat.  (Jika   mengalami   penurunan
                     penghasilan)*
                  5. Surat Keterangan Pemutusan Hubungan Kerja atau dirumahkan sementara akibat pandemi
                     Covid-19 dari Instansi/perusahaan di mana orang tua bekerja ( Jika terkena PHK/dirumahkan)*
                  Demikian permohonan saya, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami mengucapkan
                  terima kasih.
                                                                         Orang tua/ Wali
                                                              ( ______________________________ )
                  Keterangan: 
                  )
                  *  : coret yang tidak perlu