Form Pengunduran Diri
                                                 YAYASAN LOMBOK MIRAH
                               SEKOLAH TINGGI MANAJEMEN INFORMATIKA DAN KOMPUTER
                                                          ( S T M I K ) LOMBOK
                                Jln. BasukiRahmatNo.105  Praya Lombok Tengah  (0370) 654310, 653109 Faks. 0370-653109
               No.    : -
               Perihal : Permohonan Pengunduran Diri
                        K e p a d a
                       Yth. Bapak/Ibu Ketua STMIK Lombok
                        Di –
                              P r a y a
                      Yang bertanda tangan di bawah ini :
                        N a m a             : ..................................................................................
                        Tempat /Tgl Lahir   : ..................................................................................
                        N I M               : ..................................................................................
                        Program Studi       : ..................................................................................
                        Semester            : ..................................................................................
                        Alamat              : ..................................................................................
                        Telp/HP             : ..................................................................................
                        IPK Terakhir        : ..................................................................................
                        Jumlah SKS          : ....................
                        Menyatakan mengundurkan diri secara resmi sebagai mahasiswa STMIK Lombok
                        terhitung sejak semester …...... Tahun Akademik ……..……/…………... dengan alasan * :
                               Pindah ke Universitas/Akademi lain 
                               (Sebutkan: ………………………….…………………………………………………….*)
                               Lain-lain 
                               ( Sebutkan :………………………………………………………………..……………...*)
                        (Beri tanda    pada kolom yang anda pilih )
                        Saya menyadari sepenuhnya dengan pengunduran diri ini, saya kehilangan hak
                        sebagai mahasiswa STMIK Lombok.
                        Atas terkabulnya permohonan ini, saya mengucapkan terima kasih.
                                                                         Praya, ..........................................
                                                                                  Pemohon,
                                                                         .........................................................
                                                                           NIM.....................................
                                                        Mengetahui,
                                Bendahara                                  Pembimbing Akademik
                            ...........................................    .................................................
                          NIK.........................................        NIK.............................
                                                        Menyetujui,
                                                       Kaprodi TI/SI
                                                 .......................................................
                                                   NIK......................................