Filetype PDF | Diposting 23 Jul 2022 | 3 thn lalu
Authentication
digital resources
542x Tipe PDF Ukuran file 0.02 MB Source: dpmptsp.inhukab.go.id
SURAT PERMOHONAN IZIN REKLAME
ASLI
Rengat,………………………………….
Nomor : /BPMD DAN PPT / /20 Kepada Yth :
Lampiran : Bapak Bupati Indragiri Hulu
Perihal : Permohonan Ijin Pemasangan Reklame C/q. Kepala Badan Penanaman Modal Daerah dan
Pelayanan PerizinanTerpadu Kab. Inhu
di -
R e n g a t
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Izin Reklame.Pada kesempatan ini perkenankanlah kami
mengajukan permohonan pemasangan Reklame baru / perpanjangan *) dan sebagai bahan pertimbangan kami sampaikan data –
data Reklame sebagai berikut :
1. Nama Pemohon : ………………………………………………………………...
2. Pekerjaan : ………………………………………………………………...
3. Alamat Tempat tinggal : ………………………………………………………………...
4. T.T.Lahir : ………………………………………………………………...
5. No. KTP : ………………………………………………………………...
6. No Telepon / HP : ………………………………………………………………...
7. Jenis Usaha : PT / CV / PO / Fa / KOPERASI / PBL / PA ** )
8. Nama Perusahaan : ………………………………………………………………...
9. Alamat Perusahaan : ………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
10. Nomor Telp/Fax : ………………………………………………………………...
11. Jenis Reklame : ………………………………………………………………...
12. Bunyi Reklame : ………………………………………………………………...
13. Jumlah Reklame : ………………………………………………………………...
14. Ukuran : ………………………………………………………………...
15. Bahan : ………………………………………………………………..
16. Tempat Pemasangan : ………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
17. Jangka Pemasangan : ………………………………………………………………...
Demikian permohonan ini kami sampaikan, dan untuk itu kami bersedia memenuhi semua peraturan yang ditetapkan beserta
beserta sanksi – sanksi sebagai pertanggung jawabannya. Atas persetujuan Bapak kami ucapkan terimakasih.-
Hormat kami,
MATERAI
Rp 6.000
(……………….…………………..)
Direktur / Penanggungjawab
* ) Pilih salah satu
** ) coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN
ASLI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Alamat :
Nama/ Judul Reklame :
Tempat Pemasangan :
Ukuran :
Bahan :
Dengan ini menyatakan saya siap untuk bertanggung jawab / menanggung resiko terhadap segala sesuatu yang terjadi yang
diakibatkan oleh pemasangan reklame yang dimaksud diatas.
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
…………….., ……………………….20………
MATERAI
Rp 6.000
(________________________________)
no reviews yet
Please Login to review.
