SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMILIK  
                                                 TANAH / LAHAN / BANGUNAN 
                   
                       Yang bertandatangan dibawah ini saya : 
                       -   Nama                 :    …………………………………………………………………….. 
                       -   NIK KTP              :    …………………………………………………………………….. 
                       -   Alamat               :    …………………………………… RT :  ……..   RW :  ………. 
                                                   Kelurahan : …………………..   Kecamatan :  ………………. 
                                                   Kota / Kabupaten  :  ……………………………………………. 
                       Selaku pemilik tanah dan / atau bangunan yang berlokasi : 
                       -   Nama Jalan   :             ……………………….  No…….  RT :  ……..   RW :  ………. 
                       -   Kelurahan            :     ……………………………………………………………………. 
                       -   Kecamatan            :     ……………………………………………………………………. 
                       Sesuai dengan bukti kepemilikan SHM/SHGB : 
                       -   Nomor                :     ……………………………………………………………………               
                       -   Tahun                :     …………………………………………………………………… 
                       Dengan ini menyatakan tidak keberatan atas pemasangan reklame yang 
                  berada di tanah dan / atau bangunan milik saya diatas dengan data reklame : 
                   Jenis Reklame                       :                                         
                   Naskah Reklame                      :                                         
                   Ukuran Reklame                      :     Panjang            Lebar      Ketinggian   Jumlah Muka 
                   (dalam meter persegi)                                                                                    
                   Cara Pasang Reklame  :                                                        
                   
                           Demikian  surat  pernyataan  ini  dibuat,  dan  berlaku  selama  1  tahun 
                  sebagai  persyaratan  pengajuan  izin  penyelenggaraan  reklame  permanen  di 
                  Kota Bandung. 
                            
                                                                                Bandung, ……………………………… 
                                                                                         Pemilik Lahan / Bangunan 
                                                                                                   
                            
                                                                                                  Materai Rp 10.000 
                                                                                          
                                                                                          
                                                                                Nama Jelas : ……………………….