Pangkalpinang,.................
                                                     Kepada
                                                      Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal,  
                                                       Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Tenaga 
                                                       Kerja Kota Pangkalpinang                
                                                             Di. 
                                                                      Pangkalpinang
        Nomor      :
        Lampiran : 1 (satu) berkas
        Perihal     : Permohonan Izin Penyelenggaraan
                     Reklame
        Dengan hormat, 
        Yang bertanda tangan dibawah ini :
        1.   Nama Pemohon                 :   .....................................................................
        2.   Alamat                       :   .....................................................................
        3.   No. Telepon/HP               :   ........................................................................
        4.   Email                        :   .......................................................................
        5.   No. KTP                      :   .......................................................................
        6.   Nama Perusahaan (Jika        :   .......................................................................
             Badan Hukum)
        7.   Bidang Usaha                 :   ........................................................................
        8.   No. Telepon Perusahaan       :   .........................................................................
        9.   NPWP                         :   .........................................................................
               Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk pemasangan Reklame dengan
        data-data kelengkapan sebagai berikut : 
        I.     No.    Jenis Reklame      Ukuran Jumlah      No.   Jenis Reklame  Ukuran    Jumlah
               1.     Papan Nama                            9.    Selebaran
        II.    2.     Huruf Timbul                          10.   Berjalan
               3.     Baliho                                11.   Film/Slide
               4.     Billboard                             12.   Suara
               5.     Shopsign                              13.   Peragaan
               6.     Megatron
               7.     Spanduk
               8.     Melekat/Stiker
        Sudut Pandang :                 
           1. Segala Arah
           2. Empat Arah
           3. Tiga Arah
           4. Dua Arah
           5. Satu Arah
       III. Tempat Pemasangan :
             1. Lokasi (denah lokasi titik dan foto titik reklame)
             2. Alamat
       IV. Kawasan :
             1. Perdagangan
             2. Pertokoan
             3. Perumahan
             4. Pariwisata
             5. Pendidikan
             6. Perkantoran
             7. Perindustrian
             8. Khusus
             9. Campuran                            
       V. Ketinggian Reklame :
            1.    Dari permukaan/Badan jalan s/d bagian bawah reklame : .......meter
            2.    Dari trotoar/Bahu jalan s/d bagian bawah reklame          : .......meter
       VI. Lama Pemasangan :
             1. ........hari/minggu/bulan/tahun
             2. Terhitung mulai tgl/bln/tahun.....s/d. Tgl/bln/tahun.....
       VII. Isi Reklame : ..................................................
       VIII. Jika dikuasakan, Surat Kuasa di atas kertas bermaterai Rp. 6.000,-. Dan KTP orang 
           yang dikuasakan.
       IX.  Bukti Kepemilikan tanah/sewa tanah
       X.  Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Reklame untuk yang menggunakan kontruksi
       XI. Bukti lunas pembayaran PBB tahun terakhir
             Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan
       terima kasih.
                                                                      Pemohon
                                                                                                              .......................
                                  SURAT PERNYATAAN
       Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
       Nama                         :  ...................................................................
       Alamat                       :  ...................................................................
       No. Telp/Hp                  :  ....................................................................
       Reklame yang dimohonkan      :  ....................................................................
       Ukuran Reklame Yang dimohon  :  ....................................................................
       Lokasi dan jumlah Reklame    :  ....................................................................
       Menyatakan bersedia untuk    :
       1.   Melaksanakan pemasangan/pembangunan reklame yang saya ajukan sesuai
            dengan ukuran, jumlah, kontruksi serta gambar permohonan reklame yang saya
            ajukan, yang merupakan lampiran persyaratan yang tidak terpisahkan dengan
            surat permohonan reklame saya.
       2.   Menerima segala sanksi dalam bentuk apapun dari pihak Pemerintah Kota
            Pangkalpinang, tanpa menuntut ganti rugi sesuai dengan ketentuan peraturan
            perundang-undangan   yang   berlaku,     apabila   dikemudian   hari   ternyata
            pelaksanaan pemasangan/pembangunan reklame saya, menyimpang atau tidak
            sesuai dengan ukuran, jumlah, kontruksi serta gambar permohonan reklame yang
            saya ajukan.  
       3.   Bertanggung jawab sepenuhnya dan mengganti segala kerugian yang ada apabila
            terjadi   peristiwa   kegagalan   konstruksi/roboh/runtuh   dari   penyelenggaraan
            reklame yang saya ajukan.
       4.   Mengikutsertakan konsultan bidang konstruksi yang kompeten dan berwenang
            untuk   melaksanakan   perhitungan   dan   pertimbangan   kontruksi,   apabila
            pemasangan/penyelenggaraan   reklame   yang   saya   ajukan,   memerlukan
            perhitungan dan pertimbangan kontruksi.
       5.   Menerima pengalihan ijin Penyelenggaraan Reklame kepada Pihak Lain, apabila
            terhitung 3 (tiga) bulan, sejak Izin Penyelenggaraan Reklame ditetapkan atau
            diterbitkan, saya belum menyelenggarakan/melaksanakan pembangunan reklame
            saya.
       6.   Apabila di kemudian hari ternyata saya ingkar/lalai/tidak menepati salah satu
            atau semua ketentuan,  yang telah saya nyatakan sebagaimana tersebut pada
            butir 1 sampai dengan butir 5, maka saya bersedia menerima sanksi dalam
            bentuk apapun dari Pemerintah Kota Pangkalpinang.
            Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar sebenarnya dan dengan 
       penuh rasa tanggung jawab serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga.
                                                 Pangkalpinang,                        2020
                                                 Yang Membuat Pernyataan
                                                      Meterai 6000
                                                  ........................................