SURAT PERNYATAAN    TANAH KOSONG     
                    Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
              Nama                : 
              Tempat, Tanggal Lahir : 
              NIK                 :
              Agama               : 
              Pekerjaan           : 
              Status Perkawinan   :
              Alamat              : Jalan Sulawesi RT. 01/14 Kelurahan Pahandut , 
                                   Kecamatan Pahandut  Kota , Palangka Raya.
              Bahwa memang benar saya   memiliki   Tanah yang diatasnya belum ada
              bangunanya dengan Sertifikat Hak Guna Bangunan No. 554 an. MASITAH
               
                     Demikian Surat Pernyataan   Tanah Kosong    ini saya buat dengan
              sebenarnya, apabila pernyataan saya ini tidak benar , saya sanggup dituntut di
              depan pengadilan atau Undang – undang yang berlaku .
                                                Palangka Raya, ……………………….
                                                       Yang membuat Pernyataan,
                                                        (…………………………)
                                            Mengetahui :
                                        Ketua RT…....RW......
                                           …………………
          *) Coret yang tidak perlu
                                                    SURAT PERNYATAAN    BEDA NAMA  
                           Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
                   Nama                           : 
                   TTL/ Umur                      : 
                   Agama                          : 
                   Pekerjaan                      : 
                   NIK                            : 
                   Status Perkawinan              :
                   Alamat                         : 
                   Benar bahwa nama saya juga disebut ................................................ seperti tercantum di surat 
                   Nikah/Sertifikat *) dan ..................................................seperti nama yang tercantum di KTP adalah satu 
                   orang atau orang yang sama.
                            Demikian Surat Pernyataan   ini dibuat dengan sebenarnya, apabila pernyataan saya ini tidak benar
                   , saya sanggup dituntut di depan pengadilan atau Undang – undang yang berlaku .
                                                                         Palangka Raya, ..................................
                                                                         Yang membuat Pernyataan ,
                                                                         ...................................
                                                                Mengetahui ;
                                                                Ketua RT......
             *) Coret yang tidak Perlu                                              ....... .................
                                                    SURAT PERNYATAAN    BEDA NAMA  
                           Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
                   Nama                           : 
                   TTL/ Umur                      : 
                   Agama                          : 
                   Pekerjaan                      : 
                   NIK                            : 
                   Status Perkawinan              :
                   Alamat                         : 
                   Benar   bahwa  nama   saya   juga   disebut   ................................................   seperti   tercantum   di   surat
                   Nikah/Sertifikat *) dan ..................................................seperti nama yang tercantum di KTP adalah  satu
                   orang atau orang yang sama.
                            Demikian Surat Pernyataan   ini dibuat dengan sebenarnya, apabila pernyataan saya ini tidak benar ,
                   saya sanggup dituntut di depan pengadilan atau Undang – undang yang berlaku .
                                                                         Palangka Raya, ..................................
                                                                         Yang membuat Pernyataan ,
                                                                         ...................................
                                                                Mengetahui ;
                                                                Ketua RT......
                   *) Coret yang tidak Perlu                             ..................................
                RT                : ………..
                Kelurahan         : Pahandut
                Kecamatan         : Pahandut.
                                                           SURAT KETERANGAN   PINDAH  
                                                             No. 
                           Yang bertanda tangan dibawah ini  Ketua RT………..Kelurahan    Pahandut     , Kecamatan
                Pahandut, Kota Palangka Raya menerangkan bahwa ;
                 1. Nama Lengkap                                       : 
                 2. Jenis Kelamin                                      : Laki – laki / Perempuan *).
                 3. Tempat, tanggal lahir                              :
                 4. Kewarganegaran                                     : Indonesia.
                 5. Agama                                              : 
                 6. Status perkawinan                                  : 
                 7. Pekerjaan                                          : 
                 8. Pendidikan                                         :
                 9. Alamat                                             : 
                 10NIK                                                 :  
                 11Tujuan pindah ke   Desa / Kelurahan                  : 
                                               Kecamatan                  :
                                               Kabupaten / Kota     :
                                               Provinsi                 :
                 12 Alasan pindah                                       :
                 13 Pengikut                                            :         Orang
                   NO                   Nama                  Jenis Kelamin         TTL           Status perkawinan     Keterangan
                                                                   L/ P
                              Demikian Surat pindah ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya 
                                                                                          Palangka Raya, 
                                  Ketua RW……                                              Ketua RT……………
                                  … ………………                                                …… ………………..
                                                                         Mengetahui ;
                                                                   LURAH PAHANDUT,
                *) Coret yang tidak perlu
                RT/RW             : 
                Kelurahan         : Pahandut
                Kecamatan         : Pahandut.
                                                      SURAT KETERANGAN BEPERGIAN  
                                                             No. 
                           Yang bertanda tangan dibawah ini  Ketua RT...........  Kelurahan    Pahandut     , Kecamatan
                Pahandut, Kota Palangka Raya menerangkan bahwa ;
                     1. Nama Lengkap                                   : 
                     2. Jenis Kelamin                                  : Laki – laki / Perempuan *).
                     3. Tempat, tanggal lahir                          : 
                     4. Kewarganegaran                                 : Indonesia.
                     5. Agama                                          : 
                     6. Status perkawinan                              : 
                     7. Pekerjaan                                      : 
                     8. Pendidikan                                     : 
                     9. Alamat                                         : 
                   10. NIK                                             :  
                   11. Tujuan Bepergian  ke Desa / Kelurahan : 
                                               Kecamatan                  : 
                                               Kabupaten / Kota     : 
                                               Provinsi                 : 
                   12. Alasan Bepergian                                 : 
                    
                   13. Pengikut                                         :   -    Orang
                   NO                   Nama                  Jenis Kelamin         TTL           Status perkawinan     Keterangan
                                                                   L/ P
                              Demikian Surat Bepergian  ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
                                                                                          Palangka Raya,      
                                                                                          Ketua RT.
                                                                                          …… ………………..
                                                                         Mengetahui ;
                                                                  LURAH PAHANDUT ,