CEKLIS  KELENGKAPAN DOKUMEN BAGI SISWA BARU MANPK
                                         MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 JEMBER
                                               TAHUN PELAJARAN 2022-2023
                      NO                LEMBAR BERKAS                        KETERANGAN          CEKLIS
                       1   Kartu Tanda  Peserta Tes
                       2   Lembar Induk Siswa (4 Halaman) – Form 1       TTD Ortu+Siswa
                       3   Surat Pernyataan Mematuhi Tata Tertib MANPK  TTD Ortu+Siswa
                           MAN 1 Jember (Form 2)                         Bermeterai
                       4   Surat Kontrak Pendidikan (Form 3)             TTD Siswa Bermeterai
                       5   Surat Pernyataan Kesediaan Tinggal di Asrama  TTD Siswa Bermeterai
                           Selama Belajar (Form 4)
                       6   Surat Pernyataan Kesediaan Infaq Tepat Waktu  Komite Madrasah
                       7   Surat Pernyataan Infaq dan Jariyah            Komite Maddarah
                       8   Fotokopi Akta Kelahiran                       1 Lembar
                       9   Fotokopi Kartu Keluarga                       1 Lembar
                       12  Fotokopi  KIP / KKS / KPKH                    Bagi Siswa yang Tidak
                                                                         Mampu
                       13  Fotokopi Sertifikat/Piagam  Lomba/Prestasi    ---Bila Ada---
                           Lokal/Regional/Nasional
                       14  Surat Keterangan Sehat                        Puskesmas / RS
                                                                         Pemerintah
                       15  Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua        Bulan Maret 2022
                       16  Foto Berwarna Seragam SMP/MTs (latar merah) 
                           ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar
                     Catatan:
                     1.  Surat Keterangan Sehat (Cukup dari Puskesmas atau Rumah Sakit)
                     2.  Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua (diketahui Kepala Desa/Lurah
                     3.  Semua berkas dimasukkan ke dalam BUSSINES  FILE dua lubang
                     4.  Warna bussines file: Hijau (Putri) dan Kuning (Putra)
                            Tanggal Periksa                Pemeriksa                 Tandatangan
                  Form Daftar Ulang MANPK MAN 1 Jember Tahun Pelajaran 2022/2023
                Form 1
                                                           LEMBAR INDUK PESERTA DIDIK BARU MANPK
                                                                                       MAN 1 JEMBER
                                                                          TAHUN PELAJARAN 2022/2023
                     A.  Keterangan tentang Diri Peserta Didik
                     1.      Nama
                            a. Nama Lengkap                             :
                                                                                      :
                            b. Nama Panggilan                              
                     2.      NIK                                                         :
                     3.      NISN                                                       :
                     4.      Jenis Kelamin                                       :
                     5.      Tempat Lahir                                        :
                     6.      Tanggal Lahir                                        :
                     7.      Agama                                                 :
                     8.      Kewarganegaraan                               :
                     9.      Status dalam keluarga                        :
                     10.    Anak ke berapa                                 :
                     11.    Jumlah saudara  kandung                 :
                     12.    Jumlah saudara tiri                                :
                     13.    Jumlah saudara  angkat                    :
                                                                                      :
                     14.    Anak yatim/piatu/yatim piatu             
                    No                    Nama Saudara                                 L/P       Usia               Nama Sekolah/ Tempat Kerja
                     15.    Bahasa sehari-hari di rumah             :
                     B.  Keterangan Tempat Tinggal
                     16.    Alamat                                                    :                                                      Kode Pos
                Form Daftar Ulang MANPK MAN 1 Jember Tahun Pelajaran 2022/2023
                      17.    Nomor  Telepon/HP
                              Bapak                                                  :
                              Ibu                                                           :
                              Siswa                                                      :
                              Rumah                                             :
                      1       Tempat tinggal tersebut (beri tanda X)
                        8.             Pada orang tua kandung
                                       Pada seseorang dengan hubungan keluarga
                                       Menumpang pada orang lain
                      C.  Keterangan Kesehatan
                      19.    Tubuh
                              Berat badan :                      kg     Tinggi badan :             cm    Golongan darah  :
                 20.    Penyakit yang pernah diderita
                     No         Jenis Penyakit                     Kelas            Tahun              Lama                                Keterangan
                                                                                                       Sakit
                     D.  Keterangan Pendidikan Sebelumnya
                      21.    Asal Madrasah
                              a.   MTs/SMP                                    :
                              b.   NPSN                                                :
                              c.   Alamat madrasah/sekolah           :
                              d.   Lamanya belajar                            :
                      E.  Keterangan Tentang Orang Tua Kandung
                               Orang Tua Kandung                                        Ayah                                                       Ibu
                      22. Nama
                      23. Tempat Lahir
                      24. Tanggal Lahir
                      25. Kewarganegaraan
                      26. Ijazah Terakhir
                 Form Daftar Ulang MANPK MAN 1 Jember Tahun Pelajaran 2022/2023
       27. Pekerjaan
         Instansi
         Jabatan
       28. Penghasilan/bulan
       29. Alamat tinggal sesuai
         KTP
       30. Alamat Tinggal Saat ini
       31.    Status pernikahan orang tua (beri tanda X)
            Masih Bersatu
            Berpisah
       F.   Keterangan tentang Orang Tua Wali
       32. Nama
       33. Tempat Lahir
       34. Tanggal Lahir
       35. Kewarganegaraan
       36. Ijazah Terakhir
       37. Pekerjaan
         Instansi
         Jabatan
       38. Penghasilan/bulan
       39. Alamat
       40. Hubungan Keluarga
         Dengan Peserta Didik
     Form Daftar Ulang MANPK MAN 1 Jember Tahun Pelajaran 2022/2023