File - Surat Pernyataan Id 12985 | Blanko Daftar Ulang Siswa Baru 2018 2019 F1 F2 F3 F4

Berikut sebagian tangkapan teks file ini.
Geser ke kiri pada layar.

CHEKLIST KELENGKAPAN
Berkas Daftar Ulang/Herregistrasi Siswa Baru Lembar 1
Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta
Tahun Pendidikan 2018/2019
Nama: ______________________ No. Tes : _____________ MTs
No Kelengkapan Keterangan
Ada Tidak
1 Menunjukkan Bukti Pembayaran
Heregistrasi/Kwitansi
2 Surat Pernyataan Herreegistrasi Siswa Baru
3 Data Pribadi Siswa (F1)
4 Surat Pernyataan Siswa (F2)
5 Surat pernyataan Orang Tua/Wali Siswa (F3)
6 Surat pernyataan Orang Tua dan Siswa (F4)
7 Surat pernyataan Beasiswa (PDKP)
8 Data Siswa
9 Surat Pernyataan Kesanggupan Pembayaran
10 Foto Copi Akta Kelahiran
11 Foto Copi Ijazah
12 Foto Copi Kartu Keluarga (KK)
13 Foto Copi SKHUN
14 Foto Copi Sertifikat Tingkat Propinsi/Nasional
15 Foto Copi Paspor
Yogyakarta, _________________________
1. Lembar 1 Untuk Arsip Petugas,
2. Lembar 2 Untuk Siswa
-----------------------------------------------Potong di sini ----------------------------------------------------
CHEKLIST KELENGKAPAN
Berkas Daftar Ulang/Herregistrasi Lembar 2
Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta
Tahun Pendidikan 2018/2019
Nama: ______________________ No. Tes : _____________ MTs
No Kelengkapan Keterangan
Ada Tidak
1 Menunjukkan Bukti Pembayaran
Heregistrasi/Kwitansi
2 Surat Pernyataan Herreegistrasi Siswa Baru
3 Data Pribadi Siswa (F1)
4 Surat Pernyataan Siswa (F2)
5 Surat pernyataan Orang Tua/Wali Siswa (F3)
6 Surat pernyataan Orang Tua dan Siswa (F4)
7 Surat pernyataan Beasiswa (PDKP)
8 Data Siswa
9 Surat Pernyataan Kesanggupan Pembayaran
10 Foto Copi Akta Kelahiran
11 Foto Copi Ijazah
12 Foto Copi Kartu Keluarga (KK)
13 Foto Copi SKHUN
14 Foto Copi Sertifikat Tingkat Propinsi/Nasional
15 Foto Copi Paspor
Yogyakarta, _________________________
1. Lembar 1 Untuk Arsip Petugas,
2. Lembar 2 Untuk Siswa
SURAT PERNYATAAN MTs. TP. 2018/2019
HERREGISTRASI SISWA BARU
Bismillaahirrahmanirrahim
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama (Lengkap) : ___________________________________________________________
Nomor Induk : ___________________________________________________________
Tempat/Tgl.lahir : ___________________________________________________________
Alamat Lengkap : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Telp. / Hp : _________________________________________________
Nama Orang tua : Ayah : _____________________________________________________
Ibu : _____________________________________________________
Alamat Lengkap : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Telp. / Hp : _________________________________________________
Nama Wali : ___________________________________________________________
Alamat Wali : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Telp. / Hp : _________________________________________________
Dengan ini saya menyatakan mendaftar ulang sebagai siswa Baru Madrasah Mu’allimin
Muhammadiyah Yogyakarta Tahun Pendidikan 2018/2019 pada:
Kelas : VII / I MTs.
Selanjutnya saya berjanji, selama saya menjadi siswa Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah
Yogyakarta, akan mematuhi seluruh program dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh Madrasah.
Apabila di kemudian hari ternyata saya tidak dapat memenuhi pernyataan ini, maka saya bersedia
menerima segala bentuk pembinaan dan kebijakan Pimpinan Madrasah.
Bersama ini saya serahkan pula persyaratan yang dibutuhkan untuk keperluan tersebut di atas, berupa:
1. Data Pribadi Siswa (Blangko F 1)
2. Surat Pernyataan Siswa (Blangko F 2)
3. Surat Pernyataan Orang tua/Wali (Blangko F 3)
4. Surat Pernyataan Orang Tua dan Siswa (Blangko F 4)
5. Blangko Isian Data Siswa
6. Foto Copy Akte Kelahiran sebanyak 1 (satu) lembar
7. Foto Copy Kartu Keluarga (KK) sebanyak 1 (satu) lembar
8. Foto Copy Paspor (jika memiliki)
9. Foto Copy SKHUN dan Daftar Nilai atau Surat Keterangan Lulus UASBN.*)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesungguhan hati, atas dasar keikhlasan saya dalam
menempuh pendidikan di Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta.
Yogyakarta, _________________________
Hormat Saya
selaku Siswa Baru,
_________________________
Tanda tangan dan nama terang
Catatan:
Semua berkas dimasukkan kedalam stopmapTransparan File warna Hijau (Unggulan), warna Merah (Multilingual)
dan dikumpulkan Loket III
*) Apabila belum ada, segera disusulkan setelah data tersebut terbit.
1
DATA PRIBADI SISWA
MADRASAH MU’ALLIMIN MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
TAHUN AJARAN 2018/2019
Alamat: Jl. Letjend. S. Parman No. 68 Telp. (0274) 373122 Fax (0274) 385516 PO BOX 1240 Yogyakarta 55012
A. DATA SISWA
1. Nama Lengkap : ___________________________________________________
2. Nama Kecil (Panggilan) : ___________________________________________________
3. Nomor Induk : ___________________________________________________
4. Tempat/Tanggal lahir : ___________________________________________________
5. Alamat Asal : ___________________________________________________
6. Sekolah Asal : ___________________________________________________
7. Nomor/Tahun STTB : ___________________________________________________
8. Tgl. Masuk Mu’allimin : ___________________________________________________
9. Formasi Dalam Keluarga :
1. Anak Ke _________ dari ___________________ Bersaudara
2. Jumlah Saudara
1) Kakak kandung : __________laki-laki, dan _______ perempuan
2) Adik Kandung : __________laki-laki, dan _______ perempuan
3) Kakak Tiri : __________laki-laki, dan _______ perempuan
4) Adik Tiri : __________laki-laki, dan _______ perempuan
10. Keadaan Fisik:
1. Tinggi Badan : __________Cm
2. Berat Badan : __________ Kg.
3. Golongan Darah : __________
4. Penyakit Ringan yang sering diderita :_____________________________________
5. Penyakit berat/kronis yang pernah diderita: _____________________________________
6. Kelainan jasmani yang dimiliki:
1) Penglihatan
2) Pendengaran
3) Lainnya __________________________________________
7. Perawatan Rumah Sakit:
1) Pernah mengalami operasi : pernah / tidak pernah
2) Karena kecelakaan, tahun :____________________________________________
3) Karena sakit, tahun : ____________________________________________
4) Lama perawatan : ____________________________________________
5) Nama Rumah Sakit : ____________________________________________
8. Dokter yang biasa merawat : ____________________________________________
1). Nama : ____________________________________________
2). Alamat : ____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Kode Pos ____________ Telepon: ________________
9. Makanan Pantangan : ____________________________________________
____________________________________________
2
LANJUTAN: F1
B. DATA KELUARGA
1. Keadaan Orang Tua/Wali:
Identitas Ayah Ibu
a. Nama
b. Usia _____ Th (Hidup/Wafat) _____ Th (Hidup/Wafat)
c. Agama
d. Suku Bangsa
e. Pendidikan Terakhir *)
f. Pekerjaan *)
g. Pangkat/Jabatan
h. Kegiatan Organisasi Aktif / Tidak Aktif Aktif / Tidak Aktif
i. Nama Organisasi
Identitas Ayah Tiri Ibu Tiri
a. Nama
b. Usia _____ Th (Hidup/Wafat) _____ Th (Hidup/Wafat)
c. Agama
d. Suku Bangsa
e. Pendidikan Terakhir *)
f. Pekerjaan *)
g. Pangkat/Jabatan
h. Kegiatan Organisasi Aktif / Tidak Aktif Aktif / Tidak Aktif
i. Nama Organisasi
Identitas Wali
a. Nama
b. Usia _____ Th (Hidup/Wafat)
c. Agama
d. Suku Bangsa
e. Pendidikan Terakhir *)
f. Pekerjaan *)
g. Pangkat/Jabatan
h. Kegiatan Organisasi Aktif / Tidak Aktif
i. Nama Organisasi
Catatan: Isilah Data Pendidikan Terakhir” dan “Pekerjaan” sesuai daftar berikut:
*) Pendidikan Terakhir
1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. DIPLOMA 1
5. DILPLOMA 2 6. DIPLOMA 3 7. STRATA 1 8. STRATA 2
9.STRATA 3 10 TIDAK SEKOLAH
*) Pekerjaan
1. TNI/POLRI 2. PNS 3. Pegawai Swasta 4.Pensiunan
5. Petani 6. Wiraswasta 7. Pedagang 8. Nelayan
9. Buruh 10. Sopir 11. Lain lain

Kata-kata yang terdapat di dalam file ini mungkin membantu anda melihat apakah file ini sesuai dengan yang dicari :

...Cheklist kelengkapan berkas daftar ulang herregistrasi siswa baru lembar madrasah mu allimin muhammadiyah yogyakarta tahun pendidikan nama no tes mts keterangan ada tidak menunjukkan bukti pembayaran heregistrasi kwitansi surat pernyataan herreegistrasi data pribadi f orang tua wali dan beasiswa pdkp kesanggupan foto copi akta kelahiran ijazah kartu keluarga kk skhun sertifikat tingkat propinsi nasional paspor untuk arsip petugas potong di sini tp bismillaahirrahmanirrahim yang bertanda tangan bawah ini lengkap nomor induk tempat tgl lahir alamat telp hp ayah ibu dengan saya menyatakan mendaftar sebagai pada kelas vii i selanjutnya berjanji selama menjadi akan mematuhi seluruh program ketentuan telah ditetapkan oleh apabila kemudian hari ternyata dapat memenuhi maka bersedia menerima segala bentuk pembinaan kebijakan pimpinan bersama serahkan pula persyaratan dibutuhkan keperluan tersebut atas berupa blangko isian copy akte sebanyak satu jika memiliki nilai atau lulus uasbn demikian bu...

File terkait lainnya

Bagikan halaman ini

Help

File terkait lainnya

Bagikan halaman ini

Bagikan ke sosial media

Help

Login Area