Contoh Surat Lamaran
                                                                                   (Tempat), …..November 2019
                Perihal  : PERMOHONAN LAMARAN CPNS                          Kepada Yth. 
                                                                            Bapak Bupati Lima Puluh Kota
                                                                            Cq.Panitia Penerimaan CPNS 
                                                                            Kabupaten Lima Puluh Kota Tahun 2019
                                                                                   Di – 
                                                                                           Sarilamak
                Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
                Nama                           : Nama Pakai Gelar
                Tempat/Tanggal Lahir           : ...........................................
                Jenis kelamin                  : ...........................................
                Pendidikan                     : ...........................................
                 Universitas                   : ...........................................
                Jabatan yang dilamar           : sesuaikan dengan pengumuman)
                Unit Penempatan yang dilamar   : (sesuaikan dengan pengumuman)
                Alamat Domisili                : Sesuai KTP
                Nomor HP                       : ....................................................
                Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri
                Sipil di dilingkungan Pemerintah Kabupaten Lima Puluh Kota Tahun 2019. Sebagai bahan pertimbangan,
                berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :
                          a. Fotokopi KTP dan KK yang dilegalisir;
                          b. Fotokopi Kartu Pendaftaran SSCASN;
                           c. dst (sesuaikan dengan pengumuman dan kebutuhan jabatan yg dilamar)
                Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar.
                Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
                membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS dilingkungan Pemerintah Kabupaten Lima
                Puluh Kota Tahun 2019. Atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.
                                                                                           Hormat Saya,
                                                                                MATERAI
                                                                                  6000
                                                                                           ditandatangani
                                                                                       (Nama Lengkap & Gelar.)
           NB : ditulis tangan dg kertas double folio dg huruf  kapital/besar
              Contoh pernyataan tidak mengajukan pindah
                                                   SURAT PERNYATAAN
               Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
               Nama                           : Nama Pakai Gelar
               Tempat/Tanggal Lahir           : ...........................................
               Jenis kelamin                  : ...........................................
               Pendidikan                     : ...........................................
                Universitas                   : ...........................................
               Jabatan yang dilamar           : sesuaikan dengan pengumuman)
               Unit Penempatan yang dilamar   : (sesuaikan dengan pengumuman)
               Alamat Domisili                : Sesuai KTP
               Nomor HP                       : ....................................................
               Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : Tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum 
               memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 10 (Sepuluh Tahun) tahun sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri 
               Sipil (PNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Lima Puluh Kota.
               Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari manapun dan 
               saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh 
               Pemerintah Kabupaten Lima Puluh Kota, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
                                                                                     .........,...... November 2019      
                  Diketahui (suami/istri/orang tua)                                      Hormat Saya,
                                                                              MATERAI
                                                                                 6000
                        ditandatangani                                               ditandatangani
                    ( Nama suami/istri/orang tua)                                 (Nama Lengkap & Gelar.)
               NB : dicetak diatas kertas ukuran F4
                Contoh pernyataan tidak pernah dihukum penjara
                                                   SURAT PERNYATAAN
               Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
               Nama                           : Nama Pakai Gelar
               Tempat/Tanggal Lahir           : ...........................................
               Jenis kelamin                  : ...........................................
               Pendidikan                     : ...........................................
                Universitas                   : ...........................................
               Jabatan yang dilamar           : sesuaikan dengan pengumuman)
               Unit Penempatan yang dilamar   : (sesuaikan dengan pengumuman)
               Alamat Domisili                : Sesuai KTP
               Nomor HP                       : ....................................................
               Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :
                   1.                 Memiliki integritas yang tinggi terhadap negara kesatuan republik indonesia;
                   2.                 Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang 
                       sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana atau kasus narkoba;
                   3.                 Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau 
                       diberhentikan tidak dengan hormat sebagai cpns/pns/anggota tni/polri atau diberhentikan tidak dengan
                       hormat sebagai cpns/pns/anggota tni/polri/pegawai bumn/bumd atau diberhentikan tidak dengan 
                       hormat sebagai pegawai swasta;
                   4.                 Tidak berkedudukan sebagai cpns/pns/calon anggota tni/polri serta anggota 
                       tni/polri/siswa sekolah ikatan dinas pemerintah;
                   5.                 Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
                   6.                 Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan pesyaratan jabatan;
                   7.                 Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar;
                   8.                 Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau 
                       sejenisnya;
                   9.                 Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara kesatuan republik indonesia atau 
                       negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;
                   10.                Bersedia menerima segala keputusan tim pengadaan cpns pemerintah kabupaten lima
                       puluh kota tahun anggaran 2019 dan tidak akan mengganggu gugat.
               Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak 
               benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi cpns 
               Pemerintah Kabupaten Lima Puluh Kota tahun 2019  dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta 
               bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah kabupaten Lima Puluh Kota.
                                                                                       ........., .......November 2019
                                        Hormat Saya,
                                   MATERAI
                                    6000
                                        ditandatangani
                                       (Nama Lengkap & Gelar.)
       NB : dicetak diatas kertas ukuran F4