SURAT PERNYATAAN
            Yang bertanda tangan dibawah ini:
             Nama lengkap        : ................................................................................................
             Nomor mahasiswa     : ................................................................................................
             Alamat asal         : ................................................................................................
                                   .................................................................................................
            menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
               1. saya telah mendaftarkan diri untuk mengikuti pendidikan lanjutan dalam program
                  Magister Manajemen Rumah sakit di Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
                  untuk tahun akademik 2014-2015 atas sepengetahuan dan seijin orang tua saya 
             Nama orang tua      : .................................................................................................
             Alamat orang tua    : .................................................................................................
                                 : .................................................................................................
             Nomor telepon/HP    : ..................................................................................................
               2. saya sanggup sepenuh hati untuk mengikuti pendidikan lanjutan dalam program
                  Magister Manajemen Rumah sakit di Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
                  untuk tahun akademik 2014-2015 hingga selesai;
               3. saya sanggup memenuhi kewajiban pembayaran biaya pendidikan program
                  Magister Manajemen Rumah sakit di Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
                  akademik 2014-2015 sebesar Rp. 33.000.000,-  (Tiga puluh tiga juta rupiah).
               4. apabila setelah membayar biaya kepastian, saya membatalkan diri mengikuti
                  program Magister Manajemen Rumah sakit di Universitas Muhammadiyah
                  Yogyakarta tahun akademik 2014-2015, maka uang tersebut tidak dapat saya
                  minta kembali.
            Demikian pernyataan saya ini supaya bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.
                   Yang menyatakan:                         Mengetahui & mengijinkan:
                                                               (orangtua mahasiswa)
                                          Meterai
                                          Rp6.000,-