FORMULIR
                                  SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER No. Dokumen : FM-PZ2-01-D12
                                                                                                   Revisi              : 01
                                                           (SIPA)                                  Tgl. Effektif     : 19 Maret 2018
           Nomor            :                                                   Kepada Yth :
           Lampiran         :  1 (Satu) Berkas                                  Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan  
           Perihal          :  Permohonan Surat Izin                            Terpadu Satu Pintu dan Ketenagakerjaan 
                                     Praktik Apoteker (SIPA) Kesatu /           Kabupaten Agam
                                     Kedua / Ketiga di Fasilitas                Di 
                                     Pelayanan Kefarmasian                          Tempat.
                                      
                                      
           Dengan hormat,
           Yang bertanda tangan dibawah ini:
           Nama Lengkap                               : ……………………………………………………………………….
           Tempat/Tgl. Lahir                          : ………………………………………..………………………………
           Alamat Rumah                               : ....……………………………………..………………………………
                                                        .………………………………………..………………………………
           Telepon/HP                                 : ………………………………………..………………………………
           E-mail                                     : ……………………………………………..…………………………
           Nomor STRA                                 : ……………………………………………..…………………………
           Masa Berlaku STRA sampai                   : ………………………………………...…… (tanggal/bulan/tahun)
           Pendidikan terakhir                        : ……………………………………………..…………………………
           Dengan   ini   mengajukan   permohonan   untuk   mendapatkan   Surat   Izin   Praktik  Apoteker   (SIPA)
           Ke ..................., sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Mekes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin
           Praktik,   dan   Izin   Kerja   Tenaga   Kefarmasian   sebagaimana   telah   diubah   dengan   Peraturan   Menteri
           Kesehatan Nomor 31 tahun 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
           889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:
           Nama fasilitas kefarmasian        : .........................................................................................................
           Alamat                            : .........................................................................................................
           Waktu praktik                     : Hari   :..............................
                                               Jam  :.............................. s.d ...................................
           Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua) :
                    a. Surat permohonan diatas meterai 6000
                    b. Foto copy STRA  yang dilegalisir dengan menunjukan STRA asli
                    c.   Fotokopi Ijazah terakhir yang dilegalisir
                    d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari  pimpinan 
                         fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktik
                    e. Surat persetujuan atasan langsung
                    f.   Surat Rekomendasi dari organisasi profesi
                    g. Fotocopy KTP
                    h. Pas foto ukuran 4x6 sebanyak (3 Lbr) 
                    i.   Foto kopi SIPA Kesatu (untuk pengajuan SIPA Kedua dan Ketiga)
                    j.   Foto kopi SIPA Kedua (untuk pengajuan SIPA Ketiga)
                    k.   Surat Rekomendasi dari Puskesmas Setempat
                    l.   Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Agam
                    m. Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter yang memiliki SIP
                    n. Fotokopi izin sarana
           Demikianlah atas perhatian Ibu, kami ucapkan terima kasih.
                                                                                    ……………………, ………………. 20…..
                                                                           Meterai
                                                                             6000
                                                                                     ……………………………
                     SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI
         Yang bertanda tangan dibawah ini:
         Nama Lengkap                        : ……………………………………………………………………….
         Tempat/Tgl. Lahir                   : ………………………………………..………………………………
         Alamat Rumah                        : ....……………………………………..………………………………
                                               .………………………………………..………………………………
         Telepon/HP                          : ………………………………………..………………………………
         E-mail                              : ……………………………………………..…………………………
         Nomor STRA                          : ……………………………………………..…………………………
         Masa Berlaku STRA sampai            : ………………………………………...…… (tanggal/bulan/tahun)
         Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada :
         Nama fasilitas kefarmasian   : .........................................................................................................
         Alamat                       : .........................................................................................................
         Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan 
         SIPA.
                                                           ……………………, ………………. 20…..
                                                                     Yang membuat penyataan
                                                                Meterai
                                                                 6000
                                                                        …………………
                         SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN
                                                                                                    *
                     KEFARMASIAN/FASILITAS PRODUKSI/FASILITAS DISTRIBUSI )
         Yang bertanda tangan dibawah ini:
         Nama Lengkap                        : ……………………………………………………………………….
         Jabatan                             : ……………………………………………………………………….
         Nama fasilitas kefarmasian          : .........................................................................................................
         Alamatfasilitas kefarmasian         : .........................................................................................................
         Telepon/HP                          : ………………………………………..………………………………
         E-mail                              : ……………………………………………..…………………………
         Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :
         Nama Lengkap                        : ……………………………………………………………………….
         Tempat/Tgl. Lahir                   : ………………………………………..………………………………
         Alamat Rumah                        : ....……………………………………..………………………………
                                               .………………………………………..………………………………
         Telepon/HP                          : ………………………………………..………………………………
         E-mail                              : ……………………………………………..…………………………
         Nomor STRA                          : ……………………………………………..…………………………
         Masa Berlaku STRA sampai            : ………………………………………...…… (tanggal/bulan/tahun)
         Untuk bekerja sebagai Apoteker di fasilitas yang saya pimpin.
         Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan 
         SIPA.
                                                           ……………………, ………………. 20…..
                                                                     Yang membuat keterangan
                                                                        …………………
                                        SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN
          Yang bertanda tangan dibawah ini:
          Nama Lengkap                         : ……………………………………………………………………….
          Jabatan                              : ……………………………………………………………………….
          Nama Instansi/Fasilitas              : .........................................................................................................
          Alamat Instansi/Fasilitas            : .........................................................................................................
          Telepon/HP                           : ………………………………………..………………………………
          Dengan ini memberikan persetujuan kepada :
          Nama Lengkap                         : ……………………………………………………………………….
          Tempat/Tgl. Lahir                    : ………………………………………..………………………………
          Alamat Rumah                         : ....……………………………………..………………………………
                                                 .………………………………………..………………………………
          Telepon/HP                           : ………………………………………..………………………………
          E-mail                               : ……………………………………………..…………………………
          Nomor STRA                           : ……………………………………………..…………………………
          Masa Berlaku STRA sampai             : ………………………………………...…… (tanggal/bulan/tahun)
          Untuk bekerja sebagai Apoteker pada :
          Nama fasilitas kefarmasian    : .........................................................................................................
          Alamat                        : .........................................................................................................
          Demikianlah Surat Persetujuan  ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan 
          SIPA.
                                                              ……………………, ………………. 20…..
                                                                                 Yang membuat
                                                                           …………………
                                               FORMULIR
                            SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER No. Dokumen : FM-PZ2-01-D12
                                                                                    Revisi              : 01
                                                  (SIPA)                            Tgl. Effektif     : 19 Maret 2018