Filetype PDF | Diposting 23 Jul 2022 | 3 thn lalu
Authentication
digital resources
355x Tipe PDF Ukuran file 0.22 MB Source: sipeka.bantenprov.go.id
KOP SURAT PERUSAHAAN
................ , ...................... 2020
Nomor : Kepada,
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Gubernur Banten
Perihal : Permohonan Baru Surat Izin Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
Pengusahaan Air Tanah (SIPA) dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Provinsi Banten
Di -
Serang
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Jenis Produksi :
Peruntukan air :
Status Pemodal : PMA/PMDN/Non Fasilitas
Alamat
- Jalan/Desa/Kelurahan :
- Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kab/Kota :
Lokasi Sumur
- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kab/Kota :
- Titik Koordinat : X = ............................ Y = ..............................
Dengan ini mengajukan permohonan baru Surat Izin Pengusahaan Air Tanah (SIPA) Sumur Bor/Pantek/
Gali (pilih) titik yang ke ......(..............), sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut, kami lampirkan :
1. NIB, (telah memenuhi komitmen, yang didapatkan dari OSS.GO.ID)
2. Izin Lokasi (telah memenuhi komitmen, yang didapatkan dari OSS.GO.ID)
3. Izin Lingkungan (telah memenuhi komitmen, yang didapatkan dari OSS.GO.ID)
4. Izin IMB (telah memenuhi komitmen, yang didapatkan dari OSS.GO.ID) dan memiliki Sertifikat Laik
Fungsi / SLF
5. Fotocopy KTP Direktur serta NPWP Perusahaan Daerah;
6. Laporan Hasil Pengeboran yang berisi:
- Fotocopy Surat Izin Pengeboran/Penggalian (SIP), Hasil Uji Debit,
- Gambar Penampang Litologi Hasil Logging Sumur, dan
- Berita Acara Pengawasan Pemasangan Konstruksi Sumur Bor dan Pompa; atau
Fotocopy SIPA Awal dan DU SIPA Terakhir *); atau
Surat Pernyataan Belum Memiliki SIPA **);
7. Peta Lokasi Titik Sumur;
8. Gambar Penampang Kontruksi Sumur Bor;
9. Data teknis sumur;
10. Hasil Analisa Fisika dan Kimia Air Tanah;
11. Berita Acara Pemasangan Meter Air dan Sertifikat Tera; atau
Surat Pernyataan Kesanggupan Memasang Meter Air;
12. Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Pajak Air Tanah; atau
Bukti Pembayaran Pajak Air Tanah 3 Bulan Terakhir*) dan laporan pemakaian air tanah
13. Surat Pernyataan Kesanggupan Membuat Sumur Resapan;
14. Surat Pernyataan Kesanggupan Mematuhi Ketentuan Perizinan Yang Berlaku.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Pemohon,
Materai
Rp 6.000
(Nama Pemohon dan Stempel Perusahaan)
Tembusan disampaikan kepada Yth. :
Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Banten
KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR PAJAK AIR BAWAH TANAH
Sehubungan dengan permohonan izin pengambilan dan pemanfaatan Air Tanah yang
kami ajukan, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ……………………………………………….………………………………
2. Jabatan : ……………………………………………….………………………………
3. Untuk dan Atas Nama : ……………………………………………….………………………………
4. Alamat Perusahaan : ……………………………………………….………………………………
……………………………………………….………………………………
Menyatakan sanggup untuk membayar pajak air bawah tanah pada sumur bor/pantek
yang kami miliki terhitung sejak SIPA terbit berdasarkan angka meter air yang telah terpasang.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
…..……………………….,………………20…
.
Yang Membuat Pernyataan
Materai
Rp. 6.000
……………………………………………………
KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBUAT SUMUR RESAPAN
Sehubungan dengan permohonan Izin Pengusahaan Air Tanah yang kami ajukan, yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ……………………………………………….………………………………
2. Jabatan : ……………………………………………….………………………………
3. Untuk dan Atas Nama : ……………………………………………….……………………
4. Alamat Perusahaan : ……………………………………………….………………………………
……………………………………………….………………………………
Menyatakan sanggup untuk membuat sumur resapan untuk menjaga kondisi dan
konservasi air tanah di sekitarnya.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
…..……………………….,………………20….
Yang Membuat Pernyataan
Materai
Rp. 6.000
……………………………………………………
KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMASANG METER AIR
Sehubungan dengan permohonan Izin Penguasahaan Air Tanah yang kami ajukan, yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ……………………………………………….………………………………
2. Jabatan : ……………………………………………….………………………………
3. Untuk dan Atas Nama : ……………………………………………….………………………………
4. Alamat Perusahaan : ……………………………………………….………………………………
……………………………………………….………………………………
Menyatakan sanggup untuk memasang alat pengukur penggunaan air yang berupa
meter air (water meter) terhitung 14 (empat belas) hari sejak SIPA terbit. Atas segala
pembiayaan mengenai pengadaan, pemasangan serta pemeliharaannya akan menjadi tanggung
jawab kami.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
…..……………………….,………………20….
Yang Membuat Pernyataan
Materai
Rp. 6.000
……………………………………………………
no reviews yet
Please Login to review.
