Word DOC | Diposting 23 Jul 2022 | 3 thn lalu
Authentication
digital resources
414x Tipe DOC Ukuran file 0.07 MB Source: www.dpmptsp.pulangpisaukab.go.id
Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA) / Surat Izin Kerja (SIK)*
Kepada Yth.
Kepala DPMPTSP
Kabupaten Pulang Pisau
Di -
PULANG PISAU
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : ……….…..………………………………………..
2. No. STRA : ……….…..………………………………………..
3. Tempat / Tanggal Lahir : ……….…..………………………………………..
4. Pendidikan Terakhir : ……….…..………………………………………..
5. Tempat Praktik / Kerja : ……….…..………………………………………..
6. Alamat Praktik lain** : 1. ...………...……………………………………..
2. ...………...……………………………………..
7. Alamat Rumah : ……….…..………………………………………..
Telp. ….…..………………………………………..
8. Nomor Hp : ……….…..………………………………………..
9. E-mail : ……….…..………………………………………..
10. No. Sertifikat Kompetensi : ……….…..………………………………………..
11. Tgl. Sertifikat Kompetensi : ……….…..………………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA) / Surat Izin Kerja (SIK)* sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.
889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotocopy STRA yang dilegalisir oleh KFN
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari
pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitasi produksi atau
distribusi / penyaluran
c. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (IAI = Ikatan Apoteker Indonesia)
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (Tiga) lembar untuk satu tempat
praktik dan 3 x 4 sebanyak 1 (satu) lembar
f. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
g. Surat pernyataan tidak bekerja sebagai penanggung jawab di sarana / fasilitas
kefarmasian yang lain
h. Foto copy Surat Ijin Sarana Kefarmasian.
Demikian atas perhatiannya di ucapkan terima kasih
Pulang Pisau, …………………
Pemohon
(……………………….)
Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
* : diisi sesuai permohonan (SIPA / SIK)
** : untuk SIPA sebagai Apoteker Pendamping
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
Nama
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Pendidikan / Tahun Lulus : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
No. STRA : ………………………………………………………
Adalah Apoteker Penanggung Jawab / Apoteker Pendamping di : Apotek / Instalasi Farmasi
Rumah Sakit / Puskesmas / Klinik/ Toko Obat / PBF / PAK / Cabang PBF / Cabang PAK / IKOT /
IOT / Industri Alat Kesehatan / Industri PKRT / Industri Bahan Baku Obat / Industri Farmasi Obat /
Industri Kosmetik / …………………. *)…………………………….………………………….....
yang beralamat di jalan ……………………….
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pulang Pisau, ……………………
Yang Membuat Pernyataan
(…………………………………)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Pendidikan / Tahun Lulus : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
No. STRA : ………………………………………………………
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya sebagai Pemilik Sarana Apotek merangkap sebagai
Apoteker Penanggung Jawab di :
Nama Sarana : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pulang Pisau, ……………………
Yang Membuat Pernyataan
(…………………………………)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Pendidikan / Tahun Lulus : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
No. STRA : ………………………………………………………
Menyatakan bahwa saya tidak bekerja sebagai Penanggung Jawab di Sarana / Fasilitas
Kefarmasian yang lain dan bersedia menjadi Apoteker Penanggung Jawab / Apoteker Pendamping
di : Apotek / Instalasi Farmasi Rumah Sakit / Puskesmas / Klinik/ Toko Obat / PBF / PAK / Cabang
PBF / Cabang PAK / IKOT / IOT / Industri Alat Kesehatan / Industri PKRT / Industri Bahan Baku
Obat / Industri Farmasi Obat / Industri Kosmetik / ………………………..................... *)
……………………………………yang beralamat di jalan ……….....................................................
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pulang Pisau, ……………………
Yang Membuat Pernyataan
(…………………………………)
no reviews yet
Please Login to review.
