SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
       No. SP        :
       Yang bertandatangan di bawahini :
       Nama          :
       Jabatan       :
       Nomor SIPA    :
       MengajukanpesananobatmengandungPrekursorFarmasikepada :
       Namaindustrifarmasi/PBF     :
       Alamat                      :
       Telp.                       :
       JenisobatmengandungPrekursorFarmasi yang dipesanadalah :
       N NamaobatmengandungPrekursorFa       ZataktifPrekursorFar Bentukdankekuatansedi Satua  Jumla   Keterang
       o    rmasi                            masi                 aan                   n      h       an
       ObatmengandungPrekursorFarmasitersebutakandigunakanuntukmemenuhikebutuhan :
       Nama PBF/Apotik/RumahSakit         :
       Alamatlengkap                      :
       No. Izin                           :
       No. Telp                           :
                                                        Pemesan
                                                                                                                                       (                                    )
                                                       No. SIPA :