SURAT PERNYATAAN 
                                                                     CALON TRANSMIGRAN 
                                                                                                
                                Saya yang bertanda tangan di bawah ini: 
                                NAMA                                              :   …………………………………………….. 
                                ALAMAT                                            :   …………………………………………….. 
                                TEMPAT, TANGGAL LAHIR :  …………………………………………….. 
                                NO. KTP.                                          :   …………………………………………….. 
                                PEKERJAAN                                         :   …………………………………………….. 
                                NOMOR TELEPON                                     :   …………………………………………….. 
                                 
                                dengan  ini  menyatakan  kesiapan  untuk  memenuhi  hak  dan  kewajiban  sebagai 
                                Calon/ Warga Transmigran. Bersaman ini, Saya juga menyatakan bahwa data-data 
                                yang Saya pergunakan untuk mendaftar sebagai Calon/ Warga Transmigran adalah 
                                data yang sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari Saya terbukti melakukan 
                                pelanggaran dan/atau pemalsuan data sebagaimana ketentuan sebagai Calon/Warga 
                                Transmigran, maka Saya bersedia diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 
                                 
                                Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari 
                                pihak manapun dan untuk dipergunakan dengan mestinya. 
                                                                                                                                              
                                                                                                   dibuat di  :  ………………………… 
                                                                                                   tanggal          :   ………………………… 
                                                                                                             Yang membuat pernyataan, 
                                                                                                                                   
                                                                                                               Materai             
                                                                                                               10.000 
                                                                                                                                   
                                                                                                             (………………………….)