Surat Pernyataan Kepemilikan Lahan Perkebunan Kelapa Sawit* 
              
             Yang bertanda tangan di bawah ini: 
             Nama        : (nama orang tua/Suami/Istri dari calon mahasiswa) 
             NIK         : (NIK orang tua/Suami/Istri dari calon mahasiswa) 
             Alamat      : (Alamat orang tua/Suami/Istri dari calon mahasiswa) 
             Orang tua/Suami/Istri dari:** 
             Nama        : (calon mahasiswa) 
             NIK         : (NIK calon mahasiwa) 
             Alamat      : (alamat calon mahasiswa) 
             Dengan ini menyatakan, bahwa saya benar-benar memiliki lahan perkebunan kelapa 
             sawit kurang dari 4 (empat) Hektar. Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat 
             dipergunakan sebagaimana mestinya. 
                                                                     …………….., ….. Juli 2021 
                                                                    Yang Membuat Pernyataan 
                                                                                       Meterai  
                                                                                              
                                                                                       Rp. 10.000 
                                                                                              
                                                                              (Nama Lengkap) 
                                               Mengetahui, 
                                            Kepala Desa …….. 
                                                      
                                                      
                                             (Nama Lengkap) 
                                         NIP. ……………………… 
             Ket: 
             *):  Surat  pernyataan  ini  dibuat  apabila  calon  mahasiswa  adalah  keluarga  pekebun 
             (Anak/Istri/Suami dari Pekebun Kelapa Sawit); 
             **): pilih salah satu