Surat Pernyataan Bersedia Mengelola Kelembagaan Pekebun Sendiri atau 
             Kelembagaan Pekebun lain atau Bekerja Pada Industri Kelapa Sawit Atau Sebagai 
                            Petugas Pendamping Atau Sebagai Fasilitator Desa* 
              
             Yang bertanda tangan di bawah ini: 
             Nama                      : (nama calon mahasiswa) 
             Tempat, Tanggal Lahir     : (tempat, tanggal lahir calon mahasiswa) 
             NIK                       : (NIK calon mahasiswa) 
             Alamat                    : (alamat calon mahasiswa) 
              
             Dengan ini menyatakan, bahwa setelah saya menyelesaikan pendidikan yang dibiayai 
             oleh Dana Pengembangan Sumber Daya Manusia Perkebunan Kelapa Sawit Dalam 
             Kerangka  Pendanaan  Badan  Pengelola  Dana  Perkebunan  Kelapa  Sawit,  bersedia 
             untuk mengelola Kelembagaan Pekebun Sendiri atau Kelembagaan Pekebun lain atau 
             Bekerja Pada Industri Kelapa Sawit atau Sebagai Petugas Pendamping atau Sebagai 
             Fasilitator  Desa.  Demikian  surat  pernyataan  ini  dibuat,  untuk  dapat  dipergunakan 
             sebagaimana mestinya. 
                                                                       …………….., ….. Juli 2021 
                                                                       Yang Membuat Pernyataan 
                                                                                                  
                                                                                      Meterai     
                                                                                      Rp. 10.000   
                                                                                                  
                                                                                 (Nama Lengkap) 
             Ket: 
             *): Surat pernyataan ini dibuat khusus untuk calon mahasiswa yang berasal dari pekebun atau 
             keluarga pekebun (Anak/Istri/Suami dari Pekebun Kelapa Sawit).