SURAT PERNYATAAN  
                                       SEHAT JASMANI DAN ROHANI 
               
              Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :  
              Nama                        :  
              Tempat/Tanggal Lahir        :  
              Jenis Kelamin               :  
              Alamat                      :  
              No Telp.                    :  
               
              Dengan ini menyatakan bahwa saya benar benar sehat jasmani dan rohani. Apabila dikemudian 
              hari saya terbukti tidak sehat secara jasmani maupun rohani maka saya bersedia mengundurkan 
              diri sebagai calon mahasiswa Universitas Airlangga.  
               
              Demikian surat ini saya buat dengan sebenar benarnya 
               
               
               
                                                                      __________, ______________ 
                                                                      Yang menyatakan, 
                                                                              
                                                                       
                                                                      Materai 
               
                                                                      .............................................