MODEL F4-PARPOL 
                                                                                                                                                                       
                                                                                                
                                                                                                
                                                                        SURAT PERNYATAAN 
                                  STATUS KANTOR TETAP PARTAI POLITIK TINGKAT KOTA 
                        
                        
                        
                       Yang bertanda tangan dibawah ini : 
                       1.  Nama                   :   H. Dayat Hidayat 
                              Jabatan             :   Ketua DPD Partai Amanat Nasional Kota Cimahi 
                       2.  Nama                   :   Ahmad Sapta Agung Prakasa 
                              Jabatan             :   Sekretaris DPD Partai Amanat Nasional Kota Cimahi 
                        
                       Menyatakan  dengan  sesungguhnya  bahwa  Partai  Amanat  Nasional  Kota  Cimahi  telah 
                       menempati  kantor  yang  dipergunakan  untuk  penyelenggaraan  aktivitas  atau  kegiatan 
                       Pengurus dan Anggota Partai Politik secara rutin dalam menjalankan organisasi Partai Politik 
                       dengan status Sewa dan dipergunakan sampai dengan tahapan pemilu berakhir yaitu sampai 
                       pelaksanaan pengambilan sumpah/janji anggota DPR, DPD dan DPRD. 
                        
                       Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata dikemudian 
                       hari  terbukti  tidak  benar,  maka  sanggup  diproses  sesuai  dengan  ketentuan  hukum  yang 
                       berlaku. 
                        
                        
                                                                                                                               Cimahi, 10 Oktober 2017 
                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                                       
                                                      Ketua                                                                Sekretaris 
                                                                                                                                    
                                                                                                                                    
                                                                                                                                    
                                                                                                                                    
                                                                                                                                    
                                               (H. D Hidayat)                                                       (Ahmad Sapta A P)