F.2.26 
                                                                                                                                                                             
                   
                                                  ........................…………………………………………. 
                      
                                         SURAT KETERANGAN PELAPORAN PENCATATAN SIPIL 
                                      DI LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA   
                                                                                                                                        
                                                                                                    
                                                                          Nomor : ………….                                                 
                   
                    Pada                  hari                ini                …….tanggal………bulan………..tahun…………, 
                    Saya…………………..Pejabat  Pencatatan    Sipil…………………………………..,    telah  
                    menerima  pelaporan pencatatan…………… dari………: 
                    Nama                                                  :  
                    NIK                                                   :  
                    Nomor Dokumen Perjalanan RI         :  
                    Tempat tanggal lahir                        :  
                    Pekerjaan                                        :  
                    Agama                                                 :  
                    Kepercayaan Terhadap Tuhan YME :                                               
                    Alamat                                                : 
                    Kewarganegaraan                                       :   
                    Pencatatan................................tersebut                     telah              dilaksanakan                    pada 
                    tanggal……………………………………….Nomor  Akta……......…………………………….yang 
                    diterbitkan  oleh………………………………………….dan  telah  tercatat  dalam  daftar 
                    pencatatan  .............  di  Kedutaan  Besar  Republik  Indonesia/Konsulat  Jenderal 
                    Republik  Indonesia/Konsulat  Republik  Indonesia  .......................………………… 
                    Nomor……………………….. Tanggal………………………… 
                    Surat  Keterangan  Pelaporan  Pencatatan  ...............................  ini  bukan  merupakan 
                    akta                                                
                           ..............................................
                   
                                                                                         ……….……………………….., 20 …
                      *                                                        a.n. Kepala Perwakilan Republik Indonesia 
                      FOTO 4 x 6                                                 
                      BERWARNA                                                   
                      BERDAMPINGAN                                               
                      SUAMI ISTERI (BAGI                                         
                      PERKAWINAN)                                                            ……………………………….