SURAT PERNYATAAN 
               
               
              Yang bertanda tangan di bawah ini, 
               
              Nama                   :  ……………………………...……………………………………… 
              No. Peserta            :  ……………………………...……………………………………… 
              No. Sertifikat Pendidik  :  ……………………………...……………………………………… 
              Program Studi          :  ……………………………...……………………………………… 
              Tanggal Lulus          :  ……………………………...……………………………………… 
              Alamat Rumah asal      : ……………………………...……………………………………… 
              No. Telp./Hp           :  ……………………………...……………………………………… 
               
              Menyatakan  dengan  sesungguhnya  bahwa  Sertifikat  Pendidik  yang  menjadi  milik  saya 
              hilang  dan  telah  dicari  namun  sampai  dengan  saat  ini  tidak  diketemukan.  Sebagai  data 
              pendukung, bersama ini saya lampirkan Surat Tanda Laporan Kehilangan dari Kepolisian. 
               
              Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari siapa pun dan 
              pihak mana pun, serta dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya sehingga saya bersedia 
              menerima  sanksi  sesuai  dengan  peraturan  perundangan  yang  berlaku  apabila  telah 
              memberikan keterangan palsu. 
               
               
                                                               Malang, 
                                                               Yang membuat pernyataan, 
                                                                
                                                   Materai  
                                                   Rp. 6000 
                                                               ...............................................