FORMULIR SELEKSI BEASISWA 
                      DIPLOMA ACEH CARONG BAGI MASYARAKAT MISKIN DAN KORBAN
                                            KONFLIK USULAN KABUPATEN/KOTA 
                                                     TAHUN ANGGARAN 2022 
                     I.  IDENTITAS PRIBADI
                     1. Nomor Pendaftaran                        :  ....................................................................................
                     2. Nama Lengkap                             :  ....................................................................................
                     3. Tempat / Tanggal Lahir                   :  ......................./ ......................................................... 
                     4. Jenis Kelamin                            :  ....................................................................................
                     5. Agama                                    :  ....................................................................................
                     6. Alamat Rumah                             :  ....................................................................................
                                                                    ....................................................................................
                     7. Keterangan Badan                         :  ...... cm / ...... kg
                     8. Keterangan Buta Warna                    :  Ya / Tidak  (coret yang tidak  perlu)
                     9. No. Telp                                 :  ....................................................................................
                     10.Alamat Email                             :  ....................................................................................
                    II.   PENDIDIKAN TERAKHIR
                     1. Asal Sekolah                             :  (SMA/MA/SMK) (coret yang tidak  perlu)
                     2. Nama Sekolah                             :  ....................................................................................
                     3. NISN                                     :  ....................................................................................
                     4. Alamat                                   :  ....................................................................................
                     5. Jurusan                                  :  ....................................................................................
                     6. Tahun Lulus                              :  ....................................................................................
                     7. Nilai  Rata-rata Raport                                            
                             a.  Matematika (Rata-rata Raport Smt 1 – smt 5)              : .................................................
                             b. B.Inggris (Rata-rata Raport Smt 1 – smt 5)                : .................................................
                             c.  Fisika (Rata-rata Raport Smt 1 – smt 5)                  : .................................................
                             d. Kimia (Rata-rata Raport Smt 1 – smt 5)                    : .................................................
                 1  
                 III.   IDENTITAS ORANG TUA
                  1. Nama Ayah                                :  ........................................................................
                     ● Pekerjaan Ayah                         :  ........................................................................
                     ● Pendidikan Ayah                        :  ........................................................................
                  2. Nama Ibu                                 :  ........................................................................
                     ● Pekerjaan Ibu                          :  ........................................................................
                     ● Pendidikan Ibu                         :  ........................................................................
                  3. Penghasilan Orang Tua (per bulan)        :  ........................................................................
                  4. No. Telp Orang Tua                       :  ........................................................................
                IV.   PILIHAN JURUSAN
                   PIlihan                 Jurusan                              Politeknik
                       I
                       II
                      III
              Dokumen yang dilampirkan:
                  1. Pas Photo 4 x 6 (2 lembar);
                  2. Fotokopi KTP;
                  3. Fotokopi KK;
                  4. Fotokopi Ijazah/Surat Kelulusan;
                  5. Fotokopi Rapor Smt 1 – smt 5;
                  6. Surat   Keterangan   Sehat   dari   dokter   pemerintah   (bagi   yang   memilih  Politeknik
                     MANUFAKTUR  atau memilih  jurusan  TEKNIK  dan  KESEHATAN  agar  melampirkan
                     keterangan TIDAK BUTA WARNA);
                  7. Surat Berkelakuan baik dari sekolah;
                  8. Surat Pernyataan;
                  9. Surat Keterangan Miskin yang dikeluarkan oleh Keuchik atau nama lain dan/atau Camat
                     setempat;
                  10.Surat keterangan pekerjaan orang tua yang di keluarkan oleh keuchik atau nama lain
                     dan/atau slip gaji;
                  11.Bukti   foto   rumah   tempat   tinggal   orang   tua   sesuai   alamat   pada   Kartu   Tanda
                     Penduduk/Kartu Keluarga;
                                                                     Yang Mengisi Formulir
                                                                     Tanggal : ................
                                                                                       (..............................)
              Catatan 
              Nomor Pendaftaran di isi sesuai dengan Nomor Pendaftaran di kab/Kota masing-masing dengan di berikan bukti tanda
              terima sudah menyerahkan berkas
              2