SURAT PERNYATAAN 
                                     PENGUNDURAN DIRI BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA 
                                             LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN
                       Saya yang bertanda tangan di bawah ini, 
                 Nama Lengkap
                 Tempat, Tanggal Lahir
                 Alamat Domisili
                 Nomor Registrasi LPDP
                 Tahap dan Tahun Seleksi 
                 Beasiswa
                 Program Beasiswa           ☐Beasiswa Umum         ☐ Beasiswa Reguler
                                                                   ☐ Beasiswa Dokter Spesialis
                                                                   ☐ Beasiswa Perguruan Tinggi Peringkat Utama 
                                                                   Dunia
                                                                   ☐ Beasiswa Disertasi
                                                                   ☐ Beasiswa Kerja Sama Pendanaan (Co-Funding)
                                            ☐Beasiswa Afirmasi     ☐ Beasiswa Daerah Afirmasi
                                                                   ☐ Beasiswa Alumni Bidikmisi
                                                                   ☐ Prasejahtera Berprestasi
                                                                   ☐ Beasiswa Santri
                                                                   ☐ Beasiswa Prestasi Olahraga Internasional
                                                                   ☐ Beasiswa Prestasi Seni Internasional
                                                                   ☐ Beasiswa Penyandang Disabilitas
                                                                   ☐ Beasiswa Indonesia Timur
                                            ☐Beasiswa Targeted     ☐ Beasiswa Unggulan Dosen Indonesia
                                            Group                  ☐ Beasiswa PNS/TNI/POLRI
                                                                   ☐ Beasiswa Olimpiade Internasional
                                            ☐ Magister                      ☐Dalam Negeri
                                            ☐ Doktor                        ☐Luar Negeri
                                            ☐ Dokter Spesialis
                 Universitas Tujuan Sesuai
                 Pendaftaran
                 Program Studi Tujuan 
                 Sesuai Pendaftaran
                 Status Saat                ☐ Calon Penerima Beasiswa (belum menandatangani kontrak)
                 Mengundurkan Diri          ☐ Penerima Beasiswa (sudah menandatangani kontrak)
                dengan ini menyatakan mengundurkan diri dari program Beasiswa Pendidikan Indonesia - LPDP dengan 
                alasan sebagai berikut.
                (berikan tanda silang (×) pada salah satu pilihan alasan di bawah ini)
                 ☐ Kesehatan
                 Jenis Gangguan Kesehatan
                 Direkomendasikan dokter/rumah sakit untuk     ☐Ya*
                 tidak melaksanakan studi?                     ☐Tidak
                 *) wajib melampirkan surat rekomendasi tertulis dari dokter atau dokumen pendukung lainnya dari rumah sakit.
                                                                                                          Halaman 1 dari 3
           ☐ Melanjutkan studi dengan beasiswa lain*
           Nama Pemberi Beasiswa
           Jenjang Studi
           Universitas Tujuan
           Program Studi Tujuan
           Tanggal Pendaftaran
           Tanggal Pengumuman
           Alasan Memilih Beasiswa Lain
           *)wajib melampirkan dokumen pendukung telah menerima beasiswa lain.
           ☐ Pekerjaan
           Nama Perusahaan/Institusi
           Jabatan
           Divisi/Bagian
           Tanggal Mulai Bekerja
           Alasan Memilih Bekerja
           *)wajib melampirkan dokumen pendukung yang menerangkan bahwa telah bekerja di perusahaan/institusi di atas.
           ☐ Perubahan pada jenjang/universitas/prodi tujuan
           Jenjang/Universitas/Prodi Tujuan Sesuai 
           Pendaftaran LPDP
           Jenjang/Universitas/Prodi Tujuan yang 
           Diinginkan
           Alasan Memilih Jenjang/Universitas/Prodi 
           Tujuan yang Diinginkan
           ☐ Lainnya, ………………………….
            
                Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
          saya telah memahami segala konsekuensi yang timbul sebagai akibat dari pengunduran diri saya dari
          program Beasiswa Pendidikan Indonesia - LPDP.
                                                                      Halaman 2 dari 3
                                                           Jakarta,     Agustus 2019
                                                          Meterai
                                                          6000
                                                           ………………………….. 
                                                                        Halaman 3 dari 3