Nomor            :    Lepas                                                                   Kepada 
                     Lampiran  :  1 (satu) Berkas                                                         Yth.  Kepala BKPP Kabupaten 
                     Perihal          :    Permohonan Rekomendasi                                                  Pulang Pisau 
                                           Mengikuti Seleksi Beasiswa                                              di - 
                                           …………………………                                                                    Pulang Pisau 
                                            
                      
                     Dengan Hormat, 
                     Yang bertanda tangan di bawah ini : 
                     Nama                                   : ………………………………… 
                     NIP                                    : ………………………………… 
                     Pangkat / Gol                          : ………………………………… 
                     Jabatan                                : ………………………………… 
                     Unit Kerja                             : ………………………………… 
                     Dengan ini saya mengajukan Permohonan Rekomendasi mengikuti Seleksi Beasiswa 
                     ………..…,  dengan  peminatan  Jurusan  ……………,  Universitas  ………………,  di 
                     ……………. (lokasi Universitas). 
                     Demikian Surat Permohonan ini saya buat, saya mohon kiranya bapak dapat berkenan 
                     untuk menerbitkan Surat Rekomendasi Mengikuti Seleksi Beasiswa. Atas perhatiannya 
                     diucapkan terima kasih. 
                      
                                                                                                      Pulang Pisau, ………………………. 
                                                                                                                        Pemohon, 
                                                                                                                                
                                                                                                                              ttd 
                                                                                                                                
                                                                                                                      (nama jelas) 
                                                                                                            NIP. ………………………… 
                      
                                                                                                     KOP OPD / UNIT KERJA 
                                                                                                                                                        
                                                                                                                                                        
                                                                 SURAT IZIN MENGIKUTI SELEKSI BEASISWA ……………………… 
                                                                                                            No. …………………………………… 
                                                                                                                                                        
                                                                                                                                                        
                                    Yang bertanda tangan dibawah ini : 
                                    Nama                                                  : …………………………………… 
                                    NIP                                                   : …………………………………… 
                                    Pangkat/Gol                                           : …………………………………… 
                                    Jabatan                                               : …………………………………… 
                                    Unit Kerja/Instansi  : …………………………………… 
                                     
                                    Dengan ini memberikan izin kepada : 
                                    Nama                                                  : …………………………………… 
                                    NIP                                                   : …………………………………… 
                                    Pangkat/Gol                                           : …………………………………… 
                                    Jabatan                                               : …………………………………… 
                                    Unit Kerja/Instansi  : …………………………………… 
                                     
                                    Untuk mengikuti seleksi Beasiswa……………………. dengan sumber biaya 
                                    ………...……. dengan peminatan : 
                                    Perguruan Tinggi                                      : …………………………………… 
                                    Program Studi                                         : …………………………………… 
                                    Peminatan                                             : …………………………………… 
                                    Jenjang Pendidikan  : ……………………………………  (Diploma/Strata/Lainnya) 
                                    Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya. 
                                     
                                                                                                                                                        
                                                                                                                                                        
                                                                                                                                                                               Pulang Pisau, ………………………. 
                                                                                                                                                                                                          Kepala OPD, 
                                                                                                                                                                                                                            
                                                                                                                                                                                                                       ttd 
                                                                                                                                                                                                                            
                                                                                                                                                                                                          (nama jelas) 
                                                                                                                                                                                          NIP. ………………………..