LAMPIRAN II 
                       PERATURAN ANGGOTA DEWAN GUBERNUR  
        
                       NOMOR 22/ 26 /PADG/2020  
                       TANGGAL 1 OKTOBER 2020                       
                       TENTANG  
                       KEPESERTAAN OPERASI MONETER 
        
                        
        
       LAMPIRAN II 
       DOKUMEN PERMOHONAN PENCABUTAN IZIN KEPESERTAAN SEBAGAI PESERTA 
       OPERASI MONETER DAN/ATAU LEMBAGA PERANTARA  
        
       A. CONTOH SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN IZIN BANK SEBAGAI 
        PESERTA OPERASI MONETER BAGI BANK YANG MELAKUKAN LANGKAH 
        STRATEGIS DAN MENDASAR ATAU BANK YANG DICABUT IZIN USAHANYA 
        OLEH OJK .................................................................................................. 2 
       B. CONTOH SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN IZIN BANK SEBAGAI 
        PESERTA OPERASI MONETER KONVENSIONAL VALUTA ASING DAN/ATAU 
        OPERASI MONETER SYARIAH VALUTA ASING BAGI BANK YANG 
        MENGAJUKAN PENCABUTAN ATAS INISIATIF SENDIRI.............................. 3 
       C. CONTOH SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN IZIN SEBAGAI LEMBAGA 
        PERANTARA DALAM OPERASI PASAR TERBUKA ........................................ 4 
        
        
        
        
        
        
        
        
        
                    
                                                                                                                                                               2 
                       
                      A.  CONTOH  SURAT  PERMOHONAN  PENCABUTAN  IZIN  BANK  SEBAGAI 
                            PESERTA  OPERASI  MONETER  BAGI  BANK  YANG  MELAKUKAN 
                            LANGKAH STRATEGIS DAN MENDASAR ATAU BANK YANG DICABUT 
                            IZIN USAHANYA OLEH OJK 
                       
                                                                                                                                                                  
                                                                                                             .............. , ............................. 
                      No.        :                                                                      
                      Lamp.:  
                       
                      Kepada Yth. 
                      BANK INDONESIA 
                      Departemen Jasa Perbankan, Perizinan, dan Operasional Tresuri  
                      Jl. MH Thamrin No. 2 
                      Jakarta 10350 
                       
                      Perihal              :   Permohonan  Pencabutan  Izin  Bank  sebagai  Peserta  Operasi 
                                               Moneter 
                                  
                                 Dengan ini kami mengajukan permohonan pencabutan izin Bank sebagai 
                                                                        *)                     **)
                      peserta Operasi Moneter ….  karena ……  dengan data sebagai berikut: 
                      Nama Bank                                  : ................................................................... 
                      Alamat Bank                                : ................................................................... 
                      No. telepon/faksimili                      : ................................................................... 
                                 Untuk melengkapi permohonan dimaksud, dengan ini kami sampaikan 
                                                           ***)
                      dokumen pendukung  sebagaimana terlampir. 
                                 Demikian permohonan kami. 
                                                                                                                    Hormat kami, ****) 
                                                                                                                            Bank  
                                                                                                          ......................................... 
                                                                                                                                  
                                                                                                                                  
                                                                                                                           (nama) 
                                                                                                                         (jabatan) 
                       
                        *)         Harap diisi rupiah konvensional/syariah dan/atau valuta asing konvensional/syariah. 
                        **)        Diisi  dengan  alasan  permohonan  pencabutan  izin  Bank  sebagai  peserta  Operasi 
                                   Moneter. 
                        ***)       Dokumen pendukung berupa surat persetujuan dari OJK disertakan dalam hal Bank  
                                   melakukan langkah strategis dan mendasar atau telah dicabut izin usahanya oleh OJK. 
                        ****)    Ditandatangani oleh pejabat level direksi. 
                                                                                                                                                               3 
                       
                      B.  CONTOH  SURAT  PERMOHONAN  PENCABUTAN  IZIN  BANK  SEBAGAI 
                      PESERTA OPERASI MONETER KONVENSIONAL VALUTA ASING DAN/ATAU 
                      OPERASI  MONETER  SYARIAH  VALUTA  ASING  BAGI  BANK  YANG 
                      MENGAJUKAN PENCABUTAN ATAS INISIATIF SENDIRI 
                                                                                                             .............. , ............................. 
                      No.        :                                                                      
                      Lamp.:  
                       
                      Kepada Yth. 
                      BANK INDONESIA 
                      Departemen Jasa Perbankan, Perizinan, dan Operasional Tresuri 
                      Jl. MH Thamrin No. 2 
                      Jakarta 10350 
                       
                      Perihal              :   Permohonan  Pencabutan  Izin  Bank  sebagai  Peserta  Operasi 
                                               Moneter  
                                  
                                 Dengan ini kami mengajukan permohonan pencabutan izin Bank sebagai 
                                                                        *)                     **)
                      peserta Operasi Moneter ….  karena ……  dengan data sebagai berikut: 
                      Nama Bank                                  : ................................................................... 
                      Alamat Bank                                : ................................................................... 
                      No. telepon/faksimili                      : ................................................................... 
                                 Untuk melengkapi permohonan dimaksud, dengan ini kami sampaikan 
                                                           ***)
                      dokumen pendukung  sebagaimana terlampir. 
                                 Demikian permohonan kami. 
                                                                                                                  Hormat kami, ****) 
                                                                                                                            Bank  
                                                                                                          .........................................  
                                                                                                                                  
                                                                                                                           (nama) 
                                                                                                                         (jabatan) 
                                                                  
                        
                       *)         Harap diisi valuta asing konvensional/syariah. 
                       **)        Diisi  dengan  alasan  permohonan  pencabutan  izin  Bank  sebagai  peserta  Operasi 
                                  Moneter. 
                       ***)       Dokumen pendukung terkait. 
                       ****)      Ditandatangani oleh pejabat level direksi. 
                                                                                                                                                         4 
                      
                     C. CONTOH SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN IZIN SEBAGAI LEMBAGA 
                           PERANTARA DALAM OPERASI PASAR TERBUKA 
                                                                                                                                                            
                                                                                                        .............. , ............................. 
                     No.       :                                                                    
                     Lamp.:  
                      
                     Kepada Yth. 
                     BANK INDONESIA 
                     Departemen Jasa Perbankan, Perizinan, dan Operasional Tresuri   
                     Jl. MH Thamrin No. 2 
                     Jakarta 10350 
                      
                     Perihal             :   Permohonan Pencabutan Izin sebagai Lembaga Perantara dalam 
                                             Operasi Pasar Terbuka 
                                
                               Dengan  ini  kami  mengajukan  permohonan  pencabutan  izin  sebagai 
                     Lembaga Perantara dalam Operasi Pasar Terbuka .......*) karena …. **) dengan 
                     data sebagai berikut: 
                     Nama perusahaan                          : ................................................................... 
                     Alamat perusahaan                        : ................................................................... 
                     No. telepon/faksimili                    : ................................................................... 
                               Untuk melengkapi permohonan dimaksud, dengan ini kami sampaikan 
                     dokumen pendukung***) sebagaimana terlampir. 
                               Demikian permohonan kami. 
                                                                                                              Hormat kami,****) 
                                                                                                   PT......................................... 
                                                                                                                             
                                                                                                                      (nama) 
                                                                                                                     (jabatan) 
                                                                                         
                   *)          Harap diisi rupiah konvensional/syariah dan/atau valuta asing konvensional/syariah. 
                   **)          Pilih  salah  satu:  penggabungan/peleburan/atas  permintaan  sendiri/dicabut  izin 
                               usahanya. 
                   ***)        Dokumen pendukung berupa surat dari otoritas yang berwenang disertakan dalam 
                               hal Lembaga Perantara melakukan penggabungan/peleburan/dicabut izin usahanya 
                               dan/atau dokumen terkait lainnya. 
                   ****)       Minimal 1 (satu) level di bawah direksi. 
                                                                                                  ANGGOTA DEWAN GUBERNUR, 
                                                                                                
                                                                                                
                                                                                                                          TTD 
                                                                                                
                                                                                                
                                                                                                
                                                                                                           DESTRY DAMAYANTI