LAMPIRAN XIV 
                                                            PERATURAN ANGGOTA DEWAN GUBERNUR 
                                                            NOMOR 22/6/PADG/2020  
                                                            TANGGAL 20 April 2020 
                                                            TENTANG 
                                                            PENYELENGGARA  JASA  PENGOLAHAN  UANG 
                                                            RUPIAH 
                   
                  I.       SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN RENCANA PENGGABUNGAN 
                                                                                          (Kota), (tanggal, bulan, tahun) 
                  No.      : 
                  Lamp.: 
                   
                  Kepada 
                  Kepala Departemen Pengelolaan Uang 
                  Bank Indonesia 
                  Kompleks Perkantoran Bank Indonesia Gedung C lantai 7 
                  Jalan M.H. Thamrin No. 2 
                  Jakarta 10350 
                   
                  Perihal     : Permohonan Persetujuan  Rencana Penggabungan*) 
                   
                           Berdasarkan hasil Rapat Umum Pemegang Saham pada tanggal……….. 
                  dan  sesuai  dengan  rencana  bisnis  kami,  dengan  ini  kami  mengajukan 
                  permohonan persetujuan rencana penggabungan kami dengan Penyelenggara 
                  Jasa Pengolahan Uang Rupiah (PJPUR) …….. 
                           Untuk  permohonan  dimaksud,  terlampir  kami  sampaikan  dokumen 
                  pendukung sebagai berikut: 
                  1.     fotokopi risalah rapat umum pemegang saham;  
                  2.     rencana bisnis PJPUR hasil penggabungan selama 2 (dua) tahun setelah 
                         penggabungan; 
                  3.     daftar pemegang saham; 
                  4.     daftar anggota direksi dan anggota dewan komisaris;  
                  5.     struktur organisasi PJPUR; dan  
                  6.     daftar kantor cabang yang akan tetap berdiri.  
                           Demikian agar maklum. 
                                                                                                      Hormat kami, 
                                                                                          PT......................................... 
                                                                                                Ttd./Cap Perusahaan 
                                                                                                                 
                                                                                                                 
                                                                                Nama Jelas (anggota direksi PJPUR) 
                 *) surat permohonan rencana penggabungan disampaikan oleh 2 (dua) PJPUR 
                    yang akan melakukan penggabungan 
                                                                                                                                 
                  
                 II.      SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN RENCANA PELEBURAN 
                                                                                      (Kota), (tanggal, bulan, tahun) 
                 No.      : 
                 Lamp.: 
                  
                 Kepada 
                 Kepala Departemen Pengelolaan UangBank Indonesia 
                 Kompleks Perkantoran Bank Indonesia Gedung C lantai 7 
                 Jalan M.H. Thamrin No. 2 
                 Jakarta 10350 
                  
                 Perihal                   : Permohonan Persetujuan Rencana Peleburan*) 
                  
                          Berdasarkan hasil Rapat Umum Pemegang Saham pada tanggal……….. 
                 dan  sesuai  dengan  rencana  bisnis  kami,  dengan  ini  kami  mengajukan 
                 permohonan persetujuan rencana peleburan kami dengan Penyelenggara Jasa 
                 Pengolahan Uang Rupiah (PJPUR) …….. untuk menjadi PJPUR …….**) 
                          Untuk  permohonan  dimaksud,  terlampir  kami  sampaikan  dokumen 
                 pendukung sebagai berikut: 
                 1.     fotokopi risalah rapat umum pemegang saham;  
                 2.     rencana  bisnis  PJPUR  hasil  peleburan  selama  dua  tahun  setelah 
                        peleburan;  
                 3.     daftar pemegang saham; 
                 4.     daftar anggota direksi dan anggota dewan komisaris;  
                 5.     struktur organisasi PJPUR; dan  
                 6.     daftar kantor cabang yang akan tetap berdiri.  
                              Demikian agar maklum. 
                                                                                                 Hormat kami, 
                                                                                      PT......................................... 
                                                                                           Ttd./Cap Perusahaan 
                                                                                                           
                                                                                                           
                                                                             Nama Jelas (anggota direksi PJPUR) 
                *) surat permohonan rencana peleburan disampaikan oleh 2 (dua) PJPUR yang 
                   akan melakukan peleburan 
                **) diisi dengan rencana nama PJPUR hasil peleburan 
                 
                 
                                                                               
                                                                              ANGGOTA DEWAN GUBERNUR, 
                 
                                                                                                TTD 
                 
                 
                                                                                        ROSMAYA HADI