KOP INSTANSI PENGUSUL
             Nomor       : ………                                 …………….., tgl Bulan Tahun
             Lampiran    : ………
             Hal         : Permohonan Penyelenggara Inkubator
                           Wirausaha
             Kepada Yth.
             Direktur Utama LPDB-KUMKM
             Jl. Letjend. MT. Haryono Kav. 52-53 Jakarta 12770 
             Dengan hormat,
                  Yang bertandatangan di bawah ini pengurus inkubator ……. Yang beralamat di …..
             bermaksud mengajukan permohonan kepada LPDB-KUMKM untuk menjadi penyelenggara
             dalam pelaksanaan Inkubasi kepada Wirausaha Pemula. 
             Sebagai bahan pertimbangkan bersama ini kami lampirkan:
             1. Fotokopi atau scan izin atau surat pengantar atau surat keterangan dari dinas yang
                membidangi urusan koperasi dan UMKM;
             2. Fotokopi atau scan bukti status kantor;
             3. Fotokopi atau scan pengelola inkubator wirausaha;
             4. Fotokopi atau scan kartu tanda penduduk (KTP) mentor atau pelatih inkubator wirausaha;
             5. Foto ruangan inkubasi beserta penjelasannya;
             6. Profil mentor atau pelatih pada inkubator wirausaha;
             7. Proposal usulan kegiatan;
             8. Video pemaparan proposal usulan kegiatan;
             9. Daftar Tenant  dari Koperasi & UMKM yang sedang atau telah dibina, yang siap untuk
                didampingi; dan
             10. Daftar calon Tenant dari unsur Koperasi, Usaha Mikro, Kecil, Menengah dan/atau orang
                yang memiliki ide bisnis.
                  Kami bersedia mengikuti   seluruh   prosedur   yang   berlaku   di   LPDB-KUMKM   dan
             berkomitmen akan menjadi penyelenggaran yang baik dalam pelaksanaan Inkubasi kepada
             Tenant.
                  Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima
             kasih.
                                                                               Pimpinan
                                                                           Lembaga/Instansi,
                                                                               Tanda Tangan
                                                                                 Nama