FORM PERMOHONAN 
                                                                                 
                A. JENIS PERMOHONAN* 
                   1. Surat Permohonan Peneltian                                        7. Surat Tugas Seminar/ Konferensi 
                   2. Surat Permohonan PKM                                                  Internasional 
                   3. Surat Permohonan Data Penelitian                                  8. Surat Tugas Seminar/ Konferensi 
                   4. Surat Tugas Survey Penelitian                                         Nasional 
                   5. Surat Tugas Pengambilan Sampel                                    9. Surat Tugas Narasumber PkM 
                       Penelitian                                                       10. Surat Keterangan
                   6. Surat Tugas PKM 
                 
                B. DATA PEMOHON 
                   Nama Ketua                                  :……………………………………………............................... 
                   NIDN                                        :………………………………………………........................... 
                   NIP/NRK**                                   :………………………………………………........................... 
                   Jabatan                                     :………………………………………………........................... 
                   Program Studi                               :………………………………………………........................... 
                   Judul Penelitian/ PKM**                     :………………………………………………........................... 
                   Sumber Dana                                 :………………………………………………………………... 
                   Nama Konferensi/ Seminar/                   :………………………………………………........................... 
                   Temu Ilmiah**                               ……………………………………………………………….... 
                   Tujuan Surat                                :…………………………………………................................... 
                                                               ………………………………………………………………… 
                   Tanggal Kegiatan                            :………………………………………………........................... 
                   Tempat Kegiatan                             :………………………………………………........................... 
                   Anggota (Jika ada)                          : 
                                                                          
                    No                      Nama                        NIDN/NIM             Program Studi                  Keterangan 
                   1                                                                                                  
                   2                                                                                                  
                   3       *Seterusnya dapat di halaman                                                               
                           belakang 
                                                                                                
                                                                                      Lampung Selatan, ………………………….. 
                         Mengetahui, 
                         Koordinator Program Studi                                                             Pemohon 
                 
                 
                 
                         (…………………………...)                                                              (……………………………) 
                          
                                                                       Menyetujui, 
                                                                       Ketua Jurusan 
                          
                          
                                                                
                                                               (…………………………...)  
                 
                         Keterangan: 
                         *)   Lingkari salah satu                                                     In    : 
                         **) Coret yang tidak perlu                                                   Out: