SURAT PERMOHONAN
                                                                               Kabanjahe,
        Nomor      :                                                           Kepada Yth :
        Lampiran :                                                             Bupati Karo
        Perihal    :    Permohonan Izin Prinsip                                C. q. Kepala Dinas Penanaman Modal
                                                                               Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu
                                                                               Pintu Kab. Karo
        Dengan Hormat,
        Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
        Nama Lengkap              :
        Tempat Tanggal Lahir      :
        Pekerjaan                 :
        Alamat                    :
        No. HP                    :
        Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Permohonan Izin Prinsip yang terletak di :
        Jalan                     :
        Desa/ Kel.                :
        Kecamatan                 :
        Nama Perusahaan           :  PT/CV.
        Untuk melangkapi permohonan, bersama ini saya lampirkan :
                   1.   Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (Direktur / yang dikuasakan)
                   2.   Fotocopy Bukti Pelunasan PBB Tahun Terakhir
                   3.   Alas Hak/ Sertifikat Kepemilikan Tanah Lokasi/ sewa menyewa
                   4.   Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan /Perubahan bagi yang Berbadan Hukum yang disahkan
                   5.   Fotocopy NPWP Pribadi dan Perusahaan
                   6.   Proposol Tentang Rancangan Kegiatan Usaha
                   7.   Site Plan atau Peta Lokasi yang dimohonkan Ijin Prinsipnya
        Demikianpermohonaninidisampaikandansayabersediamemenuhikewajibansertasanskiyang sesuaidengan
        Peraturan yang berlaku. 
                                                                                  Hormat Saya,
                                                                                    Pemohon
                                                                    Materai Rp. 
                                                                       6.000