Nomor                      :     …………………………………..                                                                                            Kepada 
                    Lampiran                   :     1 Berkas                                                                                           Yth.  Kepala Dinas Penanaman Modal 
                    Perihal                    :     Permohonan Izin Mendirikan                                                                                 dan Perizinan Terpadu Satu Pintu 
                                                     Bangunan ( IMB )                                                                                           Kabupaten Banjar
                                                                                                                                                                Di –
                                                                                                                                                                         Martapura
                  Yang bertanda tangan di bawah ini : 
                  Nama                                              :
                  Nomor KTP                                         :
                  Nomor NPWRD                                       :
                  Pekerjaaan                                        :
                  Alamat                                            :
                  Nomor Telepon/ HP                                 :
                  Dengan ini saya memohon Izin Mendirikan Bangunan yang terdiri dari  :
                  1.     Pondasi                                    :     Batu Kali / Pancang Galam / Plat Poer / Lainnya : …………………
                  2.     Lantai                                     :     Keramik / Papan / Plester / Lainnya : …………………
                  3.     Konstruksi Tiang                           :     Beton / Kayu / Lainnya : …………………
                  4.     Dinding                                    :     Batu Bata / Batako / Gypsum / Kalsiboard / Papan / Lainnya : …………………
                  5.     Penutup Atap                               :     Metal / Seng / Daun / Daag / Genteng / Lainnya : …………………
                  6.     Kuda Kuda                                  :     Kayu / Baja / Baja Ringan / Lainnya : …………………
                  7.     Struktur Jembatan                          :     Beton / Kayu / Lainnya : …………………
                  8.     Pagar                                      :     Kayu / Beton / Besi / Seng / Lainnya : …………………
                  9.     Kusen                                      :     Kayu / Aluminium / Lainnya : …………………
                  10. Struktur Tongkat                              :     Beton / Kayu / Lainnya : …………………
                  11. Jenis Tangki Septic                           :     Boerpoet / Septictank / Lainnya : …………………
                  12. Rabat / Selasar                               :     Paving Block / Plester Beton / Tanah Urug/ Batu / Lainnya : …………………
                  * coret yang tidak perlu
                  Adapun bangunan tersebut diperuntukkan sebagai :
                  Peruntukan Bangunan                               :
                  Luas Bangunan                                     :
                  Jumlah Lantai                                     :
                  Status Tanah                                      :
                  Nomor Status Tanah                                :
                  Instansi Penerbit  S. Tanah                       :
                  Luas Tanah                                        :
                  Lokasi Bangunan                                   :
                  GSB dari As Jalan Utama                           :
                  Demikian permohonan kami, atas perijinan dan perhatiannya kami haturkan terima kasih.
                                                                                                    Mengetahui dan Membenarkan
                    Tanggal  :                                                             Tanggal  :                                                              Tanggal :
                    Nomor  :                                                               Nomor  :                                                                                        Pemohon
                    Kecamatan :                                                            Kelurahan / Desa:
                                                                                                                                                                   Materai RP. 6000
                           ( ………………………………….. )                                                     ( ………………………………….. )                                                  ( ………………………………….. )
                                                                                                   SURAT PERNYATAAN
                  Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
                  Nama                                        :
                  Alamat                                      :
                  Nomor KTP                                   :
                  Pekerjaan                                   :
                  Lokasi Bangunan                             :     Jalan                                :
                                                                    RT/RW                                :
                                                                    Kelurahan /  Desa                    :
                                                                    Kecamatan                            :
                                                                                                                                                                                                               Page 1 of 4
                  Bersama ini menyatakan, bahwa saya sanggup mematuhi persyaratan ketentuan teknis pendirian bangunan
          sesuai dengan Peraturan Daerah Kabupaten Banjar Nomor 4 Tahun 2012 tentang Bangunan Gedung dan syarat-syarat
          ketentuan pendirian bangunan sebagaimana tercantum dalam Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) termasuk
          kelengkapan lainnya.
                  Apabila dalam pelaksanaan pendirian bangunan tersebut terjadi sesuatu hal yang diakibatkan kelalaian atau
          penyimpangan dari persyaratan teknis pendirian bangunan yang telah ditentukan, maka saya bersedia untuk
          mempertanggung jawabkan secara hukum dan dinyatakan Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang telah terbit tidak
          berlaku lagi.
                  Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan seperlunya.
                                                                                         Martapura, Tgl.…………………20..
                                                                                             Yang membuat pernyataan,
                                                                                        Materai Rp. 6.000.,-
                                                                                         (……………………………………….)
                                                     SURAT PERSETUJUAN 
                                                  TETANGGA / MASYARAKAT
          Yang bertanda tangan di bawah ini kami para tetangga dari :
          Jenis Bangunan         :
          Milik Saudara / i      :
          Alamat                 :
          Kelurahan/ Desa        :
          Kecamatan              :
          Kabupaten/Kota         :
          Yang terletak di
          Jalan                  :
          RT/RW                  :
          Kelurahan / Desa       :
          Kecamatan              :
           No          Nama Tetangga             Letak         Jarak          Tanggal        Tanda Tangan      Keterangan
                                                           Bangunan Ke      Pernyataan
                                                                                                                Page 2 of 4
                                                                   Kavling
            1.                                       Utara                 m
                                                                           m
            2.                                      Selatan                m
                                                                           m
            3.                                       Timur                 m
                                                                           m
            4.                                       Barat                 m
                                                                           m
           *) apabila terdapat lebih dari satu tetangga pada satu sisi batas,
           maka pemohon dapat menyertakannya pada lembar tersendiri
           *) persetujuan wajib melampirkan copy KTP tetangga
                   Menyatakan dengan sebanarnya bahwa kami menyetujui atas berdirinya bangunan tersebut. Demikian surat
           pernyataan kami buat tanpa ada paksaan / tekanan dari siapapun juga untuk menjadi maklum.
                                                           Mengetahui dan Membenarkan
            Tanggal  :                                Tanggal  :                                Tanggal  :
            Nomor  :                                  Nomor  :                                  Nomor  :
            Kecamatan :                               Kelurahan / Pembakal :                    Ketua RT :
                ( ………………………………….. )                       ( ………………………………….. )                      ( ………………………………….. )
           *) Coret yang tidak perlu.
                                                               SURAT KUASA
           Yang bertanda tangan di bawah ini :
           Nama                      :
           Alamat                    :
           Nomor KTP                 :                                                                            (foto copy terlampir)
           Pekerjaan                 :
           Lokasi Bangunan           :  Jalan                 :
                                        RT/RW                 :
                                        Kelurahan /  Desa     :
                                        Kecamatan             :
           Memberi kuasa sepenuhnya kepada :
           Nama                      :
           Alamat                    :
           Nomor KTP                 :                                                                            (foto copy terlampir)
           Pekerjaan                 :
                 Untuk mengurus permohonan Izin Mendirikan Bangunan, serta  menandatangani BAP dan mengambil Surat
           Keputusannya di Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Satu Pintu Terpadu Kabupaten Banjar.
           Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
                                                                                                                          Page 3 of 4
                                         Martapura, …………………………………..
             Yang Diberi Kuasa,              Yang Memberi Kuasa,
                                         Materai Rp. 6000,-
           ( ………………………………….. )             ( ………………………………….. )
                                                     Page 4 of 4