Contoh Surat Permohonan
                         SRPBBMJT (Permohonan Baru)
                                                                                                                              Majalengka, ........................2020 
                    Nomor            :                                                                                        Kepada
                    Perihal          :    Permohonan Surat Rekomendasi                                                 Yth. Bapak Bupati Majalengka 
                                          Pembelian BBM Bersubsidi                                                            cq. Kepala Dinas Ketenagakerjaan 
                                                                                                                              Koperasi dan UKM
                                                                                                                              di 
                                                                                                                                       Majalengka 
                                                      Dengan hormat,
                                                      Berkaitan dengan kebutuhan Bahan Bakar Minyak (BBM) untuk kegiatan produksi, 
                                          dengan ini kami mohon untuk dapat diterbitkan Surat Rekomendasi Pembelian BBM untuk : 
                                          I.     IDENTITAS PEMOHON
                                                 1.    Nama Pemilik/Penanggung jawab :                            ......................................................................
                                                 2.    Tempat dan Tanggal Lahir                              :    ......................................................................
                                                 3.    Alamat Rumah                                          :    ......................................................................
                                                                                                                  ......................................................................
                                                 4.    Nomor Telepon/HP                                      :    ......................................................................
                                          II.    INDENTITAS PERUSAHAAN
                                                 1.    Nama Perusahaan                                       :    ......................................................................
                                                 2.    Alamat Perusahaan                                     :    ......................................................................
                                                                                                                  ......................................................................
                                                 3.    Nomor Telepon                                         :    ......................................................................
                                          III.   LEGALITAS PERUSAHAAN
                                                 1.    Nomor KTP                                             :    ......................................................................
                                                 2.    Nomor SIUP Mikro/SKU                                  :    ......................................................................
                                          IV.    KEGIATAN USAHA                                              :    ......................................................................
                                          V.     PELAYANAN PEMBELIAN BBM 
                                                 BERSUBSIDI DI SPBU                                          :    ......................................................................
                                          VI.    VOLUME PEMBELIAN                                            :
                                                 BBM BERSUBSIDI                                              :    ......................................................................
                                                      Demikian   permohonan   ini   diisi   dan   dibuat   dengan   sebenarnya,   dan   apabila
                                          dikemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka terhadap Surat
                                          Rekomendasi Pembelian BBM Jenis Tertentu yang kami terima bersedia dicabut dan atau
                                          dintuntut sesuai dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku.
                                               Mengetahui
                                Kepala Desa/Kelurahan ............                                                                     Pemohon,
                                                                                                                                        Materai 6.000
                                    ..........................................                                             ..........................................