(KOP SURAT RT/ KELURAHAN/ DESA)
                            SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA
                                                                          *)
               Yang bertandatangandi bawah ini, RT/Lurah/Kepala Desa  ……………………………….
               Kabupaten/ Kota ………………………….……. Menerangkan dengan sebenarnyabahwa:
               Nama Ayah          : …………………………………………………………………………..….…….
               NIK                :………………………………………………………………………………….…
               Alamat             :…………………………………………………………………………………….
               Pekerjaan   Utama   :…………..……………   dengan   penghasilan   sebesar
               Rp………………/bulan
               Selain   penghasilan   tersebut,   juga   terdapat  penghasilan   tambahan  sebesar  
               Rp....................../bulan (tulis nol jika tidak memiliki), dengan rincian sebagai berikut:
                No.               Jenis Pekerjaan                        Nominal        (Rp)
               Nama Ibu           : …………………………………………………………………………..….…….
               NIK                :………………………………………………………………………………….…
               Alamat             :…………………………………………………………………………………….
               Pekerjaan   Utama   :…………..……………   dengan   penghasilan   sebesar
               Rp………………/bulan
               Selain   penghasilan   tersebut,   juga   terdapat  penghasilan   tambahan  sebesar  
               Rp....................../bulan (tulis nol jika tidak memiliki), dengan rincian sebagai berikut:
                No.               Jenis Pekerjaan                        Nominal        (Rp)
               Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dijadikan pertimbanga dalam
               penentuan besaran biaya uang kuliah di Institut Teknologi Kalimantan (ITK).
                                                                       .............................., ......... 2022
                                                                                       Mengetahui,
                                                                                                               RT/ Lurah/ Kepala Desa 
                                                                   Stempel basah RT/
                                                                    Kelurahan/ Desa
                                                                      (Nama Jelas RT/ Lurah. Kepala Desa)
                                           (KOP    SURAT KELURAHAN/ DESA)
                                 SURAT KETERANGAN PENGHASILAN WALI
                                                                          *)
               Yang bertandatangandi bawah ini, RT/Lurah/Kepala Desa  ……………………………….
               Kabupaten/ Kota ………………………….……. Menerangkan dengan sebenarnyabahwa:
               Nama Wali          : …………………………………………………………………………..….…….
               NIK                :………………………………………………………………………………….…
               Alamat             :…………………………………………………………………………………….
               Pekerjaan   Utama   :…………..……………   dengan   penghasilan   sebesar
               Rp………………/bulan
               Selain   penghasilan   tersebut,   juga   terdapat  penghasilan   tambahan  sebesar  
               Rp....................../bulan (tulis nol jika tidak memiliki), dengan rincian sebagai berikut:
                No.               Jenis Pekerjaan                        Nominal        (Rp)
               Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dijadikan pertimbanga dalam
               penentuan besaran biaya uang kuliah di Institut Teknologi Kalimantan (ITK).
                                                                        .............................., ......... 2020 
                                                                                       Mengetahui,
                                                                                                                RT/ Lurah/ Kepala Desa 
                                                                                   (Nama Jelas)