SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA / WALI 
                                                 
                                                Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 
                                                Nama Orang tua/wali                                                                                                    : ............................................................................................ 
                                                Tempat/Tgl. Lahir Orang tua/wali                                                                                       : ............................................................................................ 
                                                Nomor Telepon/HP Orang tua/wali                                                                                        : ............................................................................................ 
                                                Pekerjaan Orang tua/wali                                                                                               : ............................................................................................ 
                                                Alamat Orang tua/wali                                                                                                  : ............................................................................................ 
                                                 
                                                Yang merupakan orang tua / wali dari Calon Mahasiswa Universitas Padjadjaran : 
                                                Nama                                                                                                                   : ............................................................................................ 
                                                Tempat/Tgl. Lahir                                                                                                      : ............................................................................................ 
                                                Jenis Kelamin                                                                                                          : L / P 
                                                Nomor Peserta                                                                                                          : ............................................................................................ 
                                                Fakultas                                                                                                               : ............................................................................................ 
                                                Program Studi                                                                                                          : ............................................................................................ 
                                                Nomor Telepon/HP                                                                                                       : ............................................................................................ 
                                                Email                                                                                                                  : ............................................................................................ 
                                                Alamat                                                                                                                 : ............................................................................................ 
                                                 
                                                menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua/wali mempunyai penghasilan kotor dan 
                                                penghasilan tambahan keluarga (gabungan suami dan istri), rata-rata sebesar : 
                                                Rp………………………………………………..  / bulan.  
                                                Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, dan 
                                                apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang 
                                                sebenarnya, kami bersedia membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) kategori Kelompok Tertinggi . 
                                                                                                                                                                                                                      .............................., ................................ 2021 
                                                                                                                                                                                                                      Orang Tua / wali, 
                                                 
                                                                                                                                                                                                                              Materai                                                           
                                                                                                                                                                                                                              10.000,-                                                        
                                                 
                                                 
                                                                                                                                                                                                                      (.............................................................................) 
                                                 
                                                *) Coret yang tidak perlu