Format: Surat Lamaran
                Kepada:
                Yth. Tim Seleksi Calon Pimpinan
                BAZNAS Kabupaten Sambas Tahun 2022 - 2027 
                di Sambas
                Yang menyatakan dibawah ini, saya:
                Nama                          :
                Tempat, Tgl lahir             :
                Jenis Kelamin                 :
                Pendidikan terakhir           :
                Alamat rumah                  :
                Pekerjaan                     :
                Nomor HP                      :
                Alamat Email (jika ada)       :
                      Dengan   ini   mengajukan   lamaran   untuk   menjadi   Calon   Pimpinan   BAZNAS
                Kabupaten Sambas  Periode 2022-2027. Sebagai bahan pertimbangan berikut ini saya
                lampirkan:
                  1.  Daftar Riwayat Hidup;
                  2.  Foto copy Kartu Tanda Penduduk, yang masih berlaku;
                  3.  Surat Keterangan Domisili dari RT/RW, yang masih berlaku;
                  4.  Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), yang masih berlaku;
                  5.  Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
                  6.  Foto copy ijazah terakhir yang dilegalisir;
                  7.  Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Puskesmas/Rumah Sakit Pemerintah;
                  8.  Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
                  9.  Surat pernyataan:
                      a.  tidak menjadi anggota partai politik dan tidak terlibat dalam kegiatan politik praktis;
                      b.  tidak terlibat dalam organisasi terlarang;
                      c.  tidak pernah dijatuhi pidana penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan yang 
                          diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun.
                  10. Surat pernyataan bersedia diberhentikan sementara sebagai PNS atau Non PNS atau Amil 
                      Zakat LAZ/UPZ.
                  11. Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu sesuai ketentuan dari Pemerintah.
                Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan perkenannya diucapkan 
                terima kasih.
                                                                               Sambas ,                2021
                                                                               Hormat Saya 
                                                                               materai Rp.10.000
                                                                               (…………………………..)
                                          RIWAYAT HIDUP/ BIODATA DIRI
                PENDAFTAR CALON PIMPINAN BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL
                                         KABUPATEN SAMBAS PERIODE 2022 - 2027
          Saya yang bertandatangan di bawah ini:
               Nama Lengkap             :
               Tempat, Tgl lahir        :
               Jenis Kelamin            :
               NIK KTP                  :
               Pendidikan terakhir      :
               Alamat rumah             :
               Pekerjaan                :
               Nomor HP                 :
               Alamat Email (jika ada)  :
           A. DATA PENDIDIKAN :
               1.  SD/MI          :
                   ……………………………………………………. TAHUN ……………………
                   .
               2.  SMP/MTs        :                                    TAHUN ……………………
                   …………………………………………………….
                   .                                                   TAHUN ……………………
               3.  SMA/K/MA :
                   ……………………………………………………. TAHUN ……………………
                   .
               4.  S1             :                                    TAHUN ……………………
                   …………………………………………………….
                   .                                                   TAHUN ……………………
               5.  S2             :
                   …………………………………………………….
                   .
               6.  S3             :
                   …………………………………………………….
                   .
               Pendidikan Non Formal :
                 1.* ...................................................................................  Tahun .............................
                 2.* .................................................................................... Tahun ..............................
                 3* ......................................................................................Tahun ..............................
           B. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN (JIKA ADA)
               1.   Bekerja di : ……………………… sebagai : …………… tahun …….. s/d ………..
               2.   Bekerja di : ……………………… sebagai : …………… tahun …….. s/d ………..
               3.   Bekerja di : ……………………… sebagai : …………… tahun …….. s/d ………..
           C. DATA PENGALAMAN ORGANISASI (JIKA ADA)
               1.   Organisasi : ……………………… sebagai : …………… tahun …….. s/d ……….
               2.   Organisasi : ……………………… sebagai : …………… tahun …….. s/d ……….
               3.   Organisasi : ……………………… sebagai : …………… tahun …….. s/d ……….
           Demikian daftar riwayat hidup dan pekerjaan saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
           sebagaimana mestinya.
                                          Sambas       2021
                                          Hormat Saya 
                                          materai Rp.10.000,-
                                          (…………………………..)
                                                 SURAT PERNYATAAN
                              TIDAK MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK, TIDAK
                                  TERLIBAT DALAM ORGANISASI TERLARANG
                   DAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PALING SINGKAT 5 TAHUN
            Yang menyatakan dibawah ini, saya:
            Nama                         :
            Tempat, Tgl lahir            :
            Jenis Kelamin                :
            Pendidikan terakhir          :
            Alamat rumah                 :
            Pekerjaan                    :
            Nomor HP                     :
            Alamat Email (jika ada)      :
            Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
            1. Tidak menjadi anggota partai politik
               ...........................................................................                                   .sejak tahun ........................dan tidak 
               terlibat dalam kegiatan politik praktis ;
            2. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang;
            3. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan yang diancam dengan 
               pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun.
            Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dikemuadin hari pernyataan
            saya tidak benar, maka saya bersedia mengundurkan diri atau diberhentikan sebagai Pimpinan
            BAZNAS  Kabupaten Sambas  periode 2022 – 2027. Demikian surat peryataan ini saya buat dengan
            penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
                                                                                  Sambas,                  2021
                                                                                  Hormat Saya 
                                                                                  materai Rp.10.000,-
                                                                                  (…………………………..)